Caso clinico Una donna di 17 anni si presenta al pronto soccorso lamentando un forte sanguinamento vaginale e una sincope. Per il resto è sana e non prende farmaci. Il suo ultimo ciclo mestruale è avvenuto 4 settimane fa e lamenta che le sue mestruazioni sono sempre abbondanti. I segni vitali del triage includono una pressione sanguigna di 90/47 mmHg e una frequenza cardiaca di 98 bpm. All’esame appare pallida e ha le estremità fredde. Durante l’esame inizia a lamentare vertigini e si nota una serie ripetuta di segni vitali con una pressione sanguigna di 77/30 mmHg e una frequenza cardiaca di 112 bpm. Un test di gravidanza sulle urine è negativo. |
introduzione
Il sanguinamento vaginale anomalo è un disturbo comune del pronto soccorso e colpisce circa il 20-30% delle donne durante l’età riproduttiva. La presentazione di un sanguinamento vaginale anomalo può essere dovuta a sanguinamento uterino anomalo (AUB), sanguinamento dalla cervice o sanguinamento dalle strutture vaginali infracervicali. Un ciclo mestruale normale dura da 4,5 a 8 giorni e si verifica con un intervallo compreso tra 24 e 38 giorni.
Il sanguinamento uterino anomalo (AUB) è definito come un sanguinamento dal corpo uterino anomalo in termini di regolarità, volume, frequenza o durata e che si verifica in assenza di gravidanza. La SUA può essere classificata come acuta o cronica .
- L’AUB acuto è definito come sanguinamento vaginale sufficiente a richiedere un intervento immediato per prevenire ulteriori perdite di sangue.
- La SUA è considerata cronica se è stata presente per la maggior parte dei sei mesi precedenti.
valutazione iniziale
La valutazione iniziale di una paziente con sanguinamento vaginale dovrebbe iniziare con l’ABC.
Assicurarsi di valutare tempestivamente l’ipovolemia e l’instabilità emodinamica.
Se il paziente appare instabile, inserire due linee endovenose di grosso calibro e prepararlo per la trasfusione di sangue e la sostituzione dei fattori della coagulazione, se necessario.
Tutte le pazienti in età riproduttiva (di solito tra 12 e 52 anni) con sanguinamento vaginale dovrebbero sottoporsi a un test di gravidanza il prima possibile. Questo risultato influenzerà gli algoritmi diagnostici e il percorso terapeutico. Il resto di questa revisione si concentrerà sulla valutazione e sul trattamento del sanguinamento vaginale non correlato alla gravidanza .
Anamnesi ed esame fisico
Ottenere un’anamnesi focalizzata sull’attuale episodio emorragico del paziente. Le domande dovrebbero mirare a rispondere a quanto segue:
Modello di sanguinamento
- Frequenza del sanguinamento
- Qualsiasi sanguinamento intermestruale
- Regolari o irregolari nel tempo
Quantità di sanguinamento , che può essere stimata in base al numero di tamponi o assorbenti utilizzati (un normale tampone o assorbente può contenere da 20 a 30 ml di sangue e non deve essere cambiato più frequentemente di ogni 2 ore).
- Presenza di grossi coaguli.
- Presenza di dolore.
Interventi ginecologici recenti o traumi
È necessario ottenere un’anamnesi ginecologica, inclusa l’anamnesi mestruale precedente, l’attività sessuale e l’uso di contraccettivi, l’anamnesi di Pap test anomali, interventi o interventi chirurgici ginecologici e, se applicabile, l’anamnesi postmenopausale. È necessaria anche un’anamnesi ostetrica che dovrebbe includere il numero di gravidanze con esiti, complicanze e tipo di parto.
La revisione dell’anamnesi del paziente deve includere una valutazione della coagulopatia sottostante , soprattutto negli adolescenti e nei giovani adulti. Chiedere ai pazienti informazioni sui periodi abbondanti e continuati successivi al menarca, sull’emorragia postpartum, su qualsiasi sanguinamento inspiegabile o inaspettato dovuto a interventi chirurgici o dentistici, lividi eccessivi, epistassi ricorrenti, gengive sanguinanti e se esiste una storia familiare di disturbi emorragici.
Le malattie sottostanti della tiroide, del fegato e del sistema endocrino, inclusa la sindrome dell’ovaio policistico, possono causare forti emorragie.
Assicurati di rivedere l’ elenco dei farmaci del paziente. Contraccettivi, anticoagulanti, inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), tamoxifene e persino integratori a base di erbe come ginseng, gingko e integratori di soia possono causare un aumento del sanguinamento vaginale.
L’ esame obiettivo deve valutare la presenza di segni di ipovolemia o anemia. Cerca eventuali segni di trauma. Esaminare la pelle per individuare ecchimosi o petecchie che suggeriscono una coagulopatia sottostante.
Un esame pelvico accompagnato è una parte importante dell’esame nelle pazienti con sanguinamento vaginale. Inizia valutando la regione genitale esterna per individuare cause di sanguinamento non vaginali, come sanguinamento dal retto, dall’uretra o dalle labbra.
Eseguire un esame con lo speculum per identificare segni di trauma alla volta vaginale, valutare eventuali lesioni vaginali o cervicali, cercare corpi estranei ritenuti e quantificare la quantità di sanguinamento. Un esame bimanuale può chiarire l’ingrossamento o l’irregolarità dell’utero o delle ovaie.
Cause
Il sanguinamento vaginale non correlato alla gravidanza può essere suddiviso in fonti uterine ed extrauterine.
Il sanguinamento uterino anomalo può essere ulteriormente classificato in base a cause strutturali e non strutturali, il che è importante per determinare il trattamento a lungo termine più efficace.
Le cause più comuni di sanguinamento uterino anomalo possono dipendere anche dall’età :
- Adolescenza : cicli anovulatori e disturbi emorragici.
- Anni riproduttivi : complicazioni legate alla gravidanza.
- 30 anni : cause strutturali come fibromi e polipi.
- Perimenopausa : cicli anovulatori.
- Postmenopausa : neoplasie, vaginiti atrofiche, uso di ormoni esogeni.
Cause strutturali:
Polipi:
- Endometriale o endocervicale.
- Il più delle volte benigno.
- Spesso provoca sanguinamento intermestruale (sanguinamento tra periodi normalmente programmati).
- Diagnosticato mediante ecografia (US) o isteroscopia.
Adenomiosi:
- Le ghiandole endometriali e lo stroma invadono il miometrio.
- I pazienti hanno spesso periodi mestruali abbondanti e dolorosi che iniziano tra i 30 ei 40 anni.
- L’esame bimanuale può rivelare un utero grande e pastoso .
Leiomioma (fibromi):
- Tumori pelvici benigni più comuni.
- La maggior parte è asintomatica, ma può causare dolore pelvico e sanguinamento anomalo.
- I fibromi di grandi dimensioni possono essere palpati con un esame bimanuale.
Malignità:
Prendere in considerazione l’iperplasia endometriale in qualsiasi donna > 45 anni o < 45 anni con una storia di obesità, PCOS o estrogeni incontrastati.
Tutti i pazienti con sanguinamento postmenopausale richiedono l’invio di ecografia e biopsia.
Cause non strutturali:
Coagulopatia:
- Causa fino al 20% dei sanguinamenti uterini anomali nelle adolescenti.
- La malattia di Von Willebrand è la causa più comune.
- Considerare anche i disturbi mieloproliferativi, la PTI, l’uso di anticoagulanti e le malattie epatiche.
Disfunzione ovulatoria:
- Si osserva più frequentemente negli adolescenti e nei pazienti in perimenopausa.
- Può verificarsi anche in pazienti con sindrome dell’ovaio policistico, malattie del fegato, malattie renali, uso di ormoni esogeni e malattie della tiroide.
- Anche i disordini alimentari, la perdita di peso, l’aumento dello stress e l’esercizio fisico possono sopprimere l’asse ipotalamo-ipofisi-surrene e causare cicli anovulatori.
- Si presenta tipicamente con sanguinamento irregolare e abbondante; Le pazienti spesso presentano amenorrea prolungata con sanguinamenti periodici abbondanti.
Cause endometriali:
- Le pazienti hanno cicli ovulatori normali e una cavità uterina strutturalmente normale.
- Può essere associata dolorabilità mammaria, distensione addominale, dolore pelvico.
- La diagnosi viene posta in pazienti con sanguinamento mestruale abbondante e senza altre anomalie identificate.
Iatrogeno:
- Le pillole contraccettive orali (OCP) sono la causa più comune di emorragia da rottura.
- Il 40% dei pazienti che assumono OCP avrà un sanguinamento anomalo nei primi 6 mesi.
- Il sanguinamento dopo 6 mesi di trattamento con OCP o la recidiva dopo che si è accertata l’amenorrea dovrebbero indurre un’ulteriore valutazione da parte del ginecologo.
Le cause extrauterine di sanguinamento vaginale includono:
Infettive : PID, endometrite, cervicite, vaginite
Può essere identificato durante l’esame pelvico e il trattamento dell’infezione tratterà l’emorragia.
Erosioni o polipi cervicali, traumi vaginali o perineali, corpo estraneo ritenuto.
Può essere identificato durante l’esame pelvico. Le erosioni o i polipi cervicali dovrebbero essere attentamente seguiti da un ginecologo.
Il trauma vaginale o perineale può richiedere la riparazione con suture. Assicurati di interrogare i pazienti in privato riguardo ad abusi o aggressioni sessuali.
I corpi estranei ritenuti sono solitamente tamponi. Questi possono essere rimossi delicatamente con una pinzetta.
Se sei incinta di recente, considera i prodotti ritenuti del concepimento o l’atonia uterina.
Valutazione
Ottenere un test di gravidanza sulle urine precocemente in tutti i pazienti che presentano sanguinamento vaginale. Se un campione di urina non è immediatamente disponibile, ottenere un test di gravidanza su siero qualitativo.
Se il paziente appare instabile , è necessario effettuare il tipo e la compatibilità crociata per prepararsi alla trasfusione.
Nei pazienti stabili , il livello di emoglobina può essere utile per identificare l’anemia. Tuttavia, i livelli di emoglobina richiedono tempo per abbassarsi dopo la perdita di sangue e possono essere falsamente rassicuranti in un paziente con sanguinamento acuto e grave.
Considera un TSH se non è stato ottenuto di recente.
Gli studi sulla coagulazione possono essere utili se l’anamnesi e l’esame obiettivo riguardano la coagulopatia.
L’ecografia transvaginale è la modalità di imaging di scelta nel sanguinamento vaginale. Questa può essere eseguita in urgenza o in regime ambulatoriale a seconda dello stato clinico, del dolore, dei risultati dell’esame e del follow-up ginecologico della paziente.
Non ritardare la rianimazione o il trattamento del sanguinamento uterino massiccio per studi di imaging.
Trattamenti
sanguinamento uterino massiccio
Se il paziente è emodinamicamente instabile , iniziare la rianimazione con liquidi ed emoderivati per raggiungere una pressione arteriosa media (MAP) target di 60-65 mmHg.
Invertire qualsiasi coagulopatia indotta da farmaci e consultare immediatamente un ginecologo.
Mentre viene eseguita la rianimazione continua, il trattamento iniziale in pronto soccorso dovrebbe concentrarsi sulla gestione medica. Gli agenti ormonali sono il trattamento di prima linea:
Estrogeni coniugati 25 mg IV ogni 4-6 ore.
Controindicato nei pazienti con storia di coaguli di sangue o malattie cardiovascolari.
Considerare l’acido tranexamico (TXA) 1300 g PO ogni 6-8 ore o 10 mg/kg (max 600 mg) IV.
Aumento del rischio di sequele tromboemboliche con la somministrazione endovenosa; Discutere con il ginecologia i rischi e i benefici se si considera la somministrazione IV.
Considerare la desmopressina acetato nei pazienti con preoccupazione per la malattia di von Willebrand.
Prepararsi a utilizzare il tamponamento intrauterino se il sanguinamento non è controllato con il trattamento medico. Il trattamento definitivo sarà probabilmente fornito dalla ginecologia o dalla radiologia interventistica.
I metodi di cronometraggio includono:
Per cause intrauterine:
Tamponamento intrauterino con catetere Foley 26F gonfiato con 30 ml di soluzione salina.
Il tampone vaginale può tappare le fonti di sanguinamento cervicale o infracervicale. In particolare, mentre il tamponamento vaginale con garza imbevuta di betadina può essere utilizzato come misura temporanea in caso di sospetto sanguinamento uterino, il tamponamento può mascherare la reale entità del sanguinamento e non fornisce lo stesso livello di tamponamento del palloncino intrauterino.
La gestione definitiva può richiedere un intervento chirurgico.
È importante coinvolgere tempestivamente il ginecologo in caso di sanguinamento uterino massiccio. Se i servizi ginecologici non sono disponibili, valuta la possibilità di trasferire la paziente in una struttura con un ginecologo di guardia mentre continui a stabilizzare la paziente.
Le opzioni includono l’isteroscopia, l’ablazione endometriale, la miomectomia, la dilatazione e il curettage e l’isterectomia d’emergenza.
In alcuni casi, la radiologia interventistica può eseguire l’embolizzazione dell’arteria uterina.
Sanguinamento uterino abbondante (stabile)
Le pillole contraccettive orali (OCP), i FANS e l’acido tranexamico sono i farmaci più comuni utilizzati nel trattamento del sanguinamento vaginale stabile.
Contraccettivi orali (OCP):
Qualsiasi combinazione di OCP (0,25 mg di norgestimato e 0,035 mg di etinilestradiolo) può essere prescritta tre volte al giorno per sette giorni. In media, il sanguinamento si ferma in tre giorni. L’uso regolare dell’OCP determina una diminuzione del 50% dei futuri sanguinamenti mestruali abbondanti. Il sanguinamento può ripresentarsi quando si interrompe il trattamento.
FANS: 400 mg di ibuprofene ogni sei ore dal primo giorno del ciclo fino alla cessazione del sanguinamento. Diminuisce sia il dolore che la perdita di sangue alterando la cascata dell’acido arachidonico per aumentare la vasocostrizione e l’aggregazione piastrinica
Terapia con solo progestinico :
Utilizzare al posto degli OCP combinati se si sospetta una patologia o un’iperplasia endometriale
Medrossiprogesterone acetato 20 mg tre volte al giorno per sette giorni o 10 mg una volta al giorno per dieci giorni
Acido tranexamico orale (TXA):
1300 mg PO tre volte al giorno per cinque giorni
Gli effetti antifibrinolitici riducono il volume della perdita di sangue mestruale del 26-60% 16
Seguito
Se la paziente appare instabile consultare immediatamente il ginecologo durante la stabilizzazione. Questi pazienti richiederanno probabilmente il ricovero per trasfusioni o un trattamento chirurgico definitivo.
Se la paziente appare stabile , può essere dimessa in sicurezza a casa con uno stretto follow-up ginecologico. Tutte le pazienti con sanguinamento uterino anomalo > 45 anni o < 45 anni con obesità o PCOS richiedono una consulenza ginecologica per la biopsia endometriale ambulatoriale per valutare l’iperplasia o la malignità dell’endometrio.
Punti salienti
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