Höhepunkte
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Einführung
Ein Myokardinfarkt (MI) vom Typ 2 entsteht durch ein Ungleichgewicht im myokardialen Sauerstoffangebot/-bedarf.
Beispielsweise kann es bei Patienten mit Hypotonie infolge einer Magen-Darm-Blutung zu einer ausreichenden Myokardischämie kommen, die zu einer Myokardnekrose führt. Solche Patienten können eine klinisch relevante atherosklerotische Koronararterienobstruktion haben oder auch nicht.
Es liegt auf der Hand, dass ein Patient mit einer klinisch signifikanten Koronararterienstenose unter geeigneten Bedingungen wie Hypotonie, Bradykardie oder Tachykardie einem erhöhten Risiko für die Entwicklung eines Myokardinfarkts vom Typ 2 ausgesetzt wäre .
In dieser Studie untersuchten die Autoren 100 Patienten mit Typ-2-Myokardinfarkt. Zwei Drittel dieser Personen hatten eine koronare Herzkrankheit (KHK) und ein Drittel hatte eine linksventrikuläre Dysfunktion (LVD). Das Vorliegen einer klinisch signifikanten CAD oder LVD wurde vor dem Ausbruch des Typ-2-MI weder beobachtet noch behandelt.
Die Studie legt nahe, dass Patienten mit Typ-2-Myokardinfarkt zu einem bestimmten Zeitpunkt einer invasiven oder nichtinvasiven Untersuchung auf CAD und/oder LVD unterzogen werden sollten und, falls entdeckt, eine geeignete evidenzbasierte Therapie eingeleitet werden sollte.
Hintergrund
Ein Myokardinfarkt vom Typ 2 wird durch ein Ungleichgewicht zwischen myokardialem Sauerstoffangebot und -bedarf verursacht und seine Diagnose wird mit der Einführung hochempfindlicher kardialer Troponintests immer häufiger.
Obwohl diese Diagnose mit schlechten Ergebnissen verbunden ist, bestehen weiterhin große Unsicherheit und Verwirrung unter Ärzten darüber, wie diese heterogene Gruppe von Patienten mit Typ-2-Myokardinfarkt untersucht und behandelt werden soll.
Methoden
In einer prospektiven Kohortenstudie wurden 8064 konsekutive Patienten mit erhöhten kardialen Troponinkonzentrationen untersucht, um Patienten mit Typ-2-Myokardinfarkt zu identifizieren.
Patienten mit Gebrechlichkeit oder Nieren- oder Leberinsuffizienz wurden ausgeschlossen. Alle Studienteilnehmer wurden einer Koronar- (CT oder invasive Angiographie) und Herz- (MRT oder Echokardiographie) Bildgebung unterzogen und die zugrunde liegenden Ursachen des Infarkts wurden unabhängig beurteilt. Der primäre Endpunkt war die Prävalenz einer koronaren Herzkrankheit.
Ergebnisse
Bei 100 Patienten mit einer vorläufigen Diagnose eines Myokardinfarkts vom Typ 2 (mittleres Alter 65 Jahre [Interquartilbereich 55–74 Jahre]; 57 % Frauen) wurde die Diagnose durch koronare und kardiale Bildgebung bei 7 Patienten neu klassifiziert: Myokardinfarkt vom Typ 2 1 oder 4b bei 5 und akute Myokardschädigung bei 2 Patienten.
Bei Patienten mit Typ-2-Myokardinfarkt betrugen die mittleren kardialen Troponin-I-Konzentrationen 195 ng/L (Interquartilbereich: 62–760 ng/L) bei der Vorstellung und 1165 ng/L (Interquartilbereich: 277–3782 ng/L) bei wiederholten Tests .
Die Prävalenz einer koronaren Herzkrankheit lag bei 68 % (63 von 93), wobei es sich bei 30 % (28 von 93) um eine obstruktive Erkrankung handelte. Eine späte Gadoliniumanreicherung mit Infarktmuster oder regionalen Wandbewegungsanomalien wurde bei 42 % (39 von 93) beobachtet, und eine linksventrikuläre systolische Dysfunktion wurde bei 34 % (32 von 93) beobachtet.
Nur 10 Patienten hatten normale Koronar- und Herzbilder. Koronare Herzkrankheit und linksventrikuläre systolische Dysfunktion wurden bei 60 % (38 von 63) bzw. 84 % (27 von 32) bisher nicht erkannt, wobei nur bei 33 % (21 von 63) bzw. 19 % (6 von 32) Beweise vorliegen- basierte Behandlungen.
Vorherige Behandlung bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit und linksventrikulärer systolischer Beeinträchtigung, identifiziert durch koronare und kardiale Bildgebung. Anteil der Patienten mit koronarer Herzkrankheit oder linksventrikulärem Versagen, die in der Koronar- bzw. Herzbildgebung identifiziert wurden, stratifiziert nach vorheriger Behandlung mit evidenzbasierter medizinischer Therapie. ACE steht für Angiotensin-Converting-Enzym.
Schlussfolgerungen
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Was ist neu?
DEMAND-MI (Determining the Mechanism of Myo-cardial Injury and Role of Coronary Disease in Type 2 Myocardial Infarction ) ist die erste prospektive Studie, die eine systematische Herzbildgebung bei 100 Patienten mit Typ-2-Myokardinfarkt durchführt.
• Die kardiale Bildgebung führte bei 7 von 100 Patienten zu einer diagnostischen Neuklassifizierung.
• Zwei Drittel der Patienten mit bestätigtem Typ-2-Myokardinfarkt litten an einer koronaren Herzkrankheit und ein Drittel an einer linksventrikulären Insuffizienz, die in den meisten Fällen zuvor unerkannt und unbehandelt blieb.
•Weniger als die Hälfte aller Patienten mit einer eindeutigen Diagnose eines Myokardinfarkts vom Typ 2 hatten auf der Bildgebung eine Myokardnarbe oder regionale Wandbewegungsanomalien, die normalerweise mit einem Myokardinfarkt verbunden sind.
Was sind die klinischen Implikationen?
• Bei Patienten mit Myokardinfarkt vom Typ 2 sollte eine Untersuchung mit invasiver oder nichtinvasiver Koronar- und Herzbildgebung in Betracht gezogen werden, da die Identifizierung einer unerkannten koronaren Herzkrankheit und einer linksventrikulären Beeinträchtigung unmittelbare und langfristige Auswirkungen auf die Behandlung haben wird.
• Bei Patienten ohne bildgebende Hinweise auf einen Myokardinfarkt oder eine koronare Herzkrankheit ist es unwahrscheinlich, dass der Patient von Therapien zur Behandlung koronarer Atherosklerose profitiert. In diesem Zusammenhang ist der Wert der Diagnose eines Myokardinfarkts Typ 2 fraglich.
