Infarto miocardico di tipo 2 associato a malattia coronarica non riconosciuta

introduzione

L’infarto miocardico (IM) di tipo 2 deriva da uno squilibrio nella domanda/offerta di ossigeno del miocardio.

Ad esempio, i pazienti con ipotensione secondaria a sanguinamento gastrointestinale possono sviluppare un’ischemia miocardica sufficiente a produrre necrosi miocardica. Tali pazienti possono o meno avere un’ostruzione coronarica aterosclerotica clinicamente rilevante.

È ovvio che un paziente con stenosi dell’arteria coronaria clinicamente significativa avrebbe un rischio maggiore di sviluppare un infarto miocardico di tipo 2 in condizioni appropriate, come ipotensione, bradicardia o tachicardia .

In questo studio, gli autori hanno valutato 100 pazienti con infarto miocardico di tipo 2. Due terzi di questi individui avevano una malattia coronarica (CAD) e un terzo aveva una disfunzione ventricolare sinistra (LVD). La presenza di CAD o LVD clinicamente significative non era stata osservata o trattata prima dell’esordio dell’IM di tipo 2.

Lo studio suggerisce che i pazienti con infarto miocardico di tipo 2 dovrebbero, ad un certo punto, essere sottoposti a una valutazione invasiva o non invasiva per CAD e/o LVD e, se scoperto, dovrebbe essere avviata un’appropriata terapia basata sull’evidenza.

Sfondo

L’infarto miocardico di tipo 2 è causato da uno squilibrio tra l’apporto e la domanda di ossigeno del miocardio e la sua diagnosi sta diventando più comune con l’avvento dei test altamente sensibili della troponina cardiaca.

Sebbene questa diagnosi sia associata a risultati sfavorevoli, permane una diffusa incertezza e confusione tra i medici su come indagare e gestire questo gruppo eterogeneo di pazienti con infarto miocardico di tipo 2.

Metodi

In uno studio prospettico di coorte, sono stati esaminati 8064 pazienti consecutivi con elevate concentrazioni di troponina cardiaca per identificare i pazienti con infarto miocardico di tipo 2.

Sono stati esclusi i pazienti con fragilità o insufficienza renale o epatica . Tutti i partecipanti allo studio sono stati sottoposti a imaging coronarico (TC o angiografia invasiva) e cardiaco (MRI o ecocardiografia) e le cause alla base dell’infarto sono state giudicate in modo indipendente. L’outcome primario era la prevalenza della malattia coronarica.

Risultati

In 100 pazienti con una diagnosi provvisoria di infarto miocardico di tipo 2 (età mediana, 65 anni [intervallo interquartile, 55-74 anni]; 57% donne), l’imaging coronarico e cardiaco ha riclassificato la diagnosi in 7 pazienti: infarto miocardico di tipo 2 1 o 4b in 5 e danno miocardico acuto in 2 pazienti.

Nei pazienti con infarto miocardico di tipo 2, le concentrazioni mediane di troponina cardiaca I erano 195 ng/L (intervallo interquartile, 62-760 ng/L) alla presentazione e 1.165 ng/L (intervallo interquartile, 277-3782 ng/L) nei test ripetuti .

La prevalenza della malattia coronarica era del 68% (63 su 93), essendo ostruttiva nel 30% (28 su 93). Il potenziamento tardivo del gadolinio con pattern infartuale o anomalie della cinetica regionale della parete sono stati osservati nel 42% (39 su 93) e la disfunzione sistolica ventricolare sinistra è stata osservata nel 34% (32 su 93).

Solo 10 pazienti avevano immagini coronariche e cardiache normali. La malattia coronarica e la disfunzione sistolica ventricolare sinistra erano precedentemente non riconosciute rispettivamente nel 60% (38 su 63) e nell’84% (27 su 32), con solo il 33% (21 su 63) e il 19% (6 su 32) con evidenza trattamenti basati.

Precedenti trattamenti in pazienti con malattia coronarica e compromissione sistolica del ventricolo sinistro identificati mediante imaging coronarico e cardiaco. Proporzione di pazienti con malattia coronarica o insufficienza ventricolare sinistra identificata rispettivamente mediante imaging coronarico e cardiaco, stratificati per precedente trattamento con terapia medica basata sull’evidenza. ACE indica l’enzima di conversione dell’angiotensina.

Cosa c’è di nuovo?

DEMAND-MI (Determining the Mechanism of Myo-cardial Injury and Role of Coronary Disease in Type 2 Myocardial Infarction ) è il primo studio prospettico ad eseguire imaging cardiaco sistematico in 100 pazienti con infarto miocardico di tipo 2.

• L’imaging cardiaco ha portato alla riclassificazione diagnostica in 7 pazienti su 100.

• Tra i pazienti con infarto miocardico di tipo 2 confermato, due terzi avevano una malattia coronarica e un terzo aveva un’insufficienza ventricolare sinistra, che nella maggior parte dei casi non era stata riconosciuta e non era stata trattata.

•Meno della metà di tutti i pazienti con una diagnosi accertata di infarto miocardico di tipo 2 presentava una cicatrice miocardica o anomalie della movimento della parete regionale all’imaging, solitamente associati all’infarto miocardico.

Quali sono le implicazioni cliniche?

• Nei pazienti con infarto miocardico di tipo 2, deve essere presa in considerazione un’indagine con imaging coronarico e cardiaco invasivo o non invasivo poiché l’identificazione di una malattia coronarica non riconosciuta e di un’insufficienza ventricolare sinistra avrà implicazioni immediate e a lungo termine per il trattamento.

• Nei pazienti senza evidenza diagnostica per immagini di infarto miocardico o malattia coronarica, è improbabile che il paziente tragga beneficio dalle terapie dirette contro l’aterosclerosi coronarica; In questo contesto, il valore di una diagnosi di infarto miocardico di tipo 2 è discutibile.