Infarctus du myocarde de type 2 associé à une maladie coronarienne non reconnue

Introduction

L’infarctus du myocarde (IM) de type 2 résulte d’un déséquilibre entre l’offre et la demande d’oxygène du myocarde.

Par exemple, les patients souffrant d’hypotension secondaire à une hémorragie gastro-intestinale peuvent développer une ischémie myocardique suffisante pour produire une nécrose myocardique. Ces patients peuvent ou non présenter une obstruction athéroscléreuse de l’artère coronaire cliniquement pertinente.

Il va de soi qu’un patient présentant une sténose de l’artère coronaire cliniquement significative présenterait un risque accru de développer un infarctus du myocarde de type 2 dans des conditions appropriées, telles qu’une hypotension, une bradycardie ou une tachycardie .

Dans cette étude, les auteurs ont évalué 100 patients présentant un infarctus du myocarde de type 2. Les deux tiers de ces personnes souffraient d’une maladie coronarienne (CAD) et un tiers d’un dysfonctionnement ventriculaire gauche (LVD). La présence d’une coronaropathie ou d’une LVD cliniquement significative n’avait pas été observée ni traitée avant l’apparition de l’IM de type 2.

L’étude suggère que les patients atteints d’un infarctus du myocarde de type 2 devraient, à un moment donné, subir une évaluation invasive ou non invasive de la coronaropathie et/ou de la LVD, et que s’ils sont découverts, un traitement approprié fondé sur des preuves devrait être instauré.

Arrière-plan

L’infarctus du myocarde de type 2 est provoqué par un déséquilibre entre l’apport et la demande d’oxygène du myocarde, et son diagnostic devient de plus en plus courant avec l’avènement des tests de troponine cardiaque hautement sensibles.

Bien que ce diagnostic soit associé à de mauvais résultats, une incertitude et une confusion généralisées demeurent parmi les cliniciens quant à la manière d’investiguer et de prendre en charge ce groupe hétérogène de patients atteints d’un infarctus du myocarde de type 2.

Méthodes

Dans une étude de cohorte prospective, 8 064 patients consécutifs présentant des concentrations cardiaques élevées de troponine ont été examinés pour identifier les patients présentant un infarctus du myocarde de type 2.

Les patients présentant une fragilité ou une insuffisance rénale ou hépatique ont été exclus. Tous les participants à l’étude ont subi une imagerie coronarienne (TDM ou angiographie invasive) et cardiaque (IRM ou échocardiographie), et les causes sous-jacentes de l’infarctus ont été évaluées de manière indépendante. Le critère de jugement principal était la prévalence de la maladie coronarienne.

Résultats

Chez 100 patients avec un diagnostic provisoire d’infarctus du myocarde de type 2 (âge médian 65 ans [intervalle interquartile 55-74 ans] ; 57 % de femmes), l’imagerie coronarienne et cardiaque a reclassé le diagnostic chez 7 patients : infarctus du myocarde de type 2 1 ou 4b sur 5 et lésion myocardique aiguë chez 2 patients.

Chez les personnes ayant subi un infarctus du myocarde de type 2, les concentrations médianes de troponine I cardiaque étaient de 195 ng/L (intervalle interquartile, 62 à 760 ng/L) lors de la présentation et de 1 165 ng/L (intervalle interquartile, 277 à 3 782 ng/L) lors de tests répétés. .

La prévalence de la maladie coronarienne était de 68 % (63 sur 93), obstructive dans 30 % (28 sur 93). Un rehaussement tardif du gadolinium avec un schéma d’infarctus ou des anomalies de mouvement de la paroi régionale ont été observés dans 42 % (39 sur 93), et un dysfonctionnement systolique ventriculaire gauche a été observé dans 34 % (32 sur 93).

Seuls 10 patients avaient des images coronariennes et cardiaques normales. La maladie coronarienne et le dysfonctionnement systolique ventriculaire gauche étaient auparavant non détectés chez 60 % (38 sur 63) et 84 % (27 sur 32), respectivement, avec seulement 33 % (21 sur 63) et 19 % (6 sur 32) avec des preuves. traitements basés sur.

Traitement antérieur chez des patients atteints de maladie coronarienne et d’insuffisance systolique ventriculaire gauche identifiés par imagerie coronarienne et cardiaque. Proportion de patients atteints d’une maladie coronarienne ou d’une insuffisance ventriculaire gauche identifiés respectivement par l’imagerie coronarienne et cardiaque, stratifiés par un traitement antérieur avec une thérapie médicale fondée sur des données probantes. ACE indique une enzyme de conversion de l’angiotensine.

Quoi de neuf?

DEMAND-MI (Determining the Mechanism of Myo-cardial Injury and Role of Coronary Disease in Type 2 Myocardal Infarction ) est la première étude prospective à réaliser une imagerie cardiaque systématique chez 100 patients atteints d’un infarctus du myocarde de type 2.

• L’imagerie cardiaque a conduit à une reclassification diagnostique chez 7 patients sur 100.

• Chez les personnes ayant subi un infarctus du myocarde de type 2 confirmé, les deux tiers souffraient d’une maladie coronarienne et un tiers d’une insuffisance ventriculaire gauche, qui n’étaient auparavant ni reconnues ni traitées dans la majorité des cas.

•Moins de la moitié de tous les patients ayant reçu un diagnostic d’infarctus du myocarde de type 2 présentaient une cicatrice myocardique ou des anomalies de mouvement de la paroi régionale à l’imagerie, généralement associées à un infarctus du myocarde.

Quelles sont les implications cliniques ?

• Chez les patients présentant un infarctus du myocarde de type 2, une exploration par imagerie coronarienne et cardiaque invasive ou non invasive doit être envisagée car l’identification d’une maladie coronarienne non reconnue et d’une insuffisance ventriculaire gauche aura des implications immédiates et à long terme pour le traitement.

• Chez les patients sans signe d’imagerie d’infarctus du myocarde ou de maladie coronarienne, il est peu probable que le patient bénéficie des traitements destinés à l’athérosclérose coronarienne ; Dans ce contexte, l’intérêt d’un diagnostic d’infarctus du myocarde de type 2 est discutable.