Utilisation précoce de statines liée à de meilleurs résultats cardiovasculaires après un infarctus du myocarde

Des essais randomisés ont démontré l’efficacité d’un traitement précoce par des inhibiteurs de la 3-hydroxy-3-méthyl-glutaryl-coenzyme A réductase (statines) après un infarctus du myocarde (IM) pour réduire le risque d’événements cardiovasculaires et de décès. Les directives de pratique clinique attribuent aux statines une recommandation de classe IA après un IAM et recommandent leur utilisation chez tous les patients, quels que soient les taux de lipoprotéines de basse densité (LDL). Cependant, plusieurs patients n’utilisent pas de statines en prévention secondaire et cela est principalement dû à des événements indésirables suspectés.

Le rôle clé dans l’initiation et la promotion du traitement préventif secondaire par les statines est joué par les médecins qui traitent le patient lors de son admission pour un infarctus aigu du myocarde. Cependant, l’ampleur des dommages causés par la non-utilisation des statines après un IM à l’ère moderne de la reperfusion n’est pas suffisamment connue.

Les essais contrôlés par placebo sur les statines, pour des raisons évidentes, ne sont pas possibles à l’ère moderne et les preuves ne sont disponibles qu’à partir de données observationnelles. De plus, les données d’observation à long terme sur l’impact de la non-utilisation des statines immédiatement après un IAM sont limitées. Nous avons entrepris d’étudier l’association des résultats réels liés à la non-utilisation des statines peu de temps après un infarctus du myocarde dans le cadre d’une enquête longitudinale basée sur la population.

Contexte et objectifs

Le traitement par statines est la pierre angulaire de la prévention secondaire après un infarctus du myocarde (IM). Cependant, de nombreux patients n’utilisent pas de statines . Nous avons étudié l’association entre la non-utilisation des statines peu de temps après un IM et les résultats indésirables.

Méthodes

Des patients consécutifs victimes d’un infarctus du myocarde admis dans 20 hôpitaux finlandais ont été étudiés rétrospectivement (n = 64 401 ; âge médian 71).

17,1 % n’ont pas utilisé de statines dans les 90 jours suivant leur sortie d’IM (exposition).

Les différences dans les caractéristiques de base, les comorbidités, la revascularisation et d’autres médicaments fondés sur des données probantes ont été compensées par le score de propension, ce qui a abouti à 10 051 paires de patients avec et sans statines . Le suivi médian était de 5,9 ans .

Résultats

Les patients qui n’ont pas utilisé de statines immédiatement après l’IM présentaient une mortalité toutes causes confondues plus élevée à un an de suivi (15,8 % contre 11,9 % ; HR 1,38 ; IC 1,30-1,46 ; p < 0,0001) et à 10 ans (71,1 % contre 65,2 % ; HR 1,34 ; IC 1,30-1,39 ; p < 0,0001) dans la cohorte appariée.

Le nombre de risques liés à la non-utilisation des statines était de 24,1 à 1 an et de 9,5 à 10 ans.

L’incidence cumulée des événements cardiovasculaires indésirables majeurs était plus élevée à 1 et 10 ans chez les patients appariés n’utilisant pas de statines (HRS 1,15 ; p < 0,0001 pour les deux).

Les décès cardiovasculaires, les nouveaux infarctus du myocarde et les accidents vasculaires cérébraux ischémiques étaient plus fréquents sans statines précoces.

Le manque de statines était associé à des résultats quels que soient le sexe, l’âge, la fibrillation auriculaire, la démence, le diabète, l’insuffisance cardiaque, la revascularisation ou l’utilisation d’autres médicaments préventifs secondaires fondés sur des données probantes dans les analyses de sous-groupes.

Discussion

Cette étude observationnelle, longitudinale et basée sur la population a étudié l’association entre la non-utilisation des statines peu de temps après un infarctus du myocarde et les résultats. La non-utilisation de statines peu de temps après un infarctus du myocarde était associée de manière indépendante à un taux plus élevé de mortalité toutes causes confondues et de MACE. Le NNH pour l’omission de l’utilisation précoce des statines était de 24,1 à 1 an et de 9,5 à 10 ans pour la mortalité après un IAM. Le risque de décès était plus élevé chez les patients n’utilisant pas de statines précoces, quels que soient le sexe, l’âge, les comorbidités majeures, la revascularisation ou d’autres médicaments préventifs secondaires fondés sur des données probantes.

La réduction du cholestérol LDL grâce à un traitement hypolipidémiant efficace réduit le risque cardiovasculaire et la mortalité. Bien que d’autres traitements hypolipidémiants de haute intensité voient le jour, comme les inhibiteurs de PCSK9, les statines sont actuellement les médicaments de première intention pour les traitements hypolipidémiants en prévention secondaire. Les statines agissent en inhibant la 3-hydroxy-3-méthylglutaryl coenzyme A réductase, qui est une étape précoce limitante dans la biosynthèse du cholestérol.

En outre, les statines peuvent également avoir des effets bénéfiques supplémentaires sur la composition de la plaque dentaire et des effets pléiotropes sur l’endothélium, le système immunitaire, le myocarde, les plaquettes et les muscles lisses vasculaires, qui ne peuvent être expliqués par une diminution du cholestérol. Des essais randomisés à grande échelle et des études observationnelles ont démontré l’effet des statines sur la réduction du risque d’événements cardiovasculaires majeurs. Les bénéfices sont plus évidents dans la prévention secondaire après des événements ischémiques.

Cependant, les essais contrôlés par placebo sur les statines ne sont pas entièrement représentatifs de la population actuelle d’IM, et les récentes modalités de traitement et études observationnelles sur les résultats se sont concentrées sur les différences entre les utilisateurs de statines. La revascularisation par intervention coronarienne percutanée et l’utilisation de bithérapies antiplaquettaires ont considérablement augmenté, tandis que la prévalence du tabagisme, de l’hypertension artérielle et des taux de cholestérol élevés ont diminué depuis les premiers essais sur les statines.

En particulier, nous avons constaté que l’utilisation de statines commençant dans les 90 jours suivant la sortie était associée à une mortalité toutes causes confondues et à un MACE inférieurs après un an de suivi. Cette découverte concorde avec les études précédentes montrant les avantages d’une réduction rapide des lipides après un infarctus du myocarde. Cependant, les études de suivi à long terme portant sur des utilisateurs non-statines sont limitées. Nos résultats à long terme sur les premières statines soutiennent les essais randomisés précédents et soulignent l’importance d’un traitement par statines en temps opportun dans la prévention secondaire après un infarctus du myocarde.

Notre étude est née de la question cliniquement simple de savoir quel impact le manque d’utilisation précoce de statines après un infarctus du myocarde a sur les résultats à long terme . Par conséquent, la définition de l’utilisation des statines a été limitée aux trois premiers mois après l’IAM, qui est la période maximale pendant laquelle les pharmacies finlandaises remboursent les médicaments sur ordonnance tels que les statines. Dans la réalité clinique, les statines sont déjà débutées lors de l’admission pour un IAM. Le concept de l’initiation à l’hôpital d’un traitement hypolipidémiant de plus haute intensité (inhibiteur de PCSK9) après un IAM sera abordé par l’essai EVOLVE-MI en cours.

Les avantages des statines dépassent de loin les problèmes de sécurité en matière de prévention secondaire. Les effets secondaires suspectés sont la principale cause d’arrêt de l’utilisation des statines et sont probablement un déterminant majeur de l’hésitation des patients à initier un traitement en premier lieu. Il est intéressant de noter que des recherches antérieures ont révélé que 20 % des utilisateurs de statines avaient arrêté le traitement en raison d’effets secondaires suspectés ; cependant, 35 % ont repris le traitement et plus de 90 % ont toléré la reprise du traitement, ce qui indique que la véritable intolérance aux statines est rare. De plus, les allégations exagérées concernant les effets secondaires et la couverture médiatique négative sont liées à la sous-utilisation des statines.

Dans un essai randomisé croisé, les effets secondaires étaient similaires entre les statines et le placebo après la reprise du traitement chez les patients qui avaient arrêté les statines en raison d’effets secondaires. La perception que les patients ont du risque cardiovasculaire après un infarctus du myocarde est également limitée, comme l’a démontré une étude précédente qui a révélé que seulement 53 % des jeunes patients atteints d’un infarctus du myocarde se considéraient à risque de maladie cardiaque. Il est alarmant de constater qu’une proportion encore plus faible (46 %) de patients ont déclaré que le personnel soignant leur avait dit qu’ils étaient à risque. Bien que la proportion de patients utilisant des statines après un infarctus du myocarde soit en augmentation, il reste encore beaucoup à faire en matière de soutien à l’utilisation des statines après un infarctus du myocarde.

L’efficacité absolue du traitement par les statines est liée au risque cardiovasculaire global. Paradoxalement, nous avons constaté que la sous-utilisation précoce des statines est plus fréquente chez les patients à risque plus élevé . Les patients plus âgés, souffrant de fibrillation auriculaire, de diabète, d’insuffisance cardiaque, sans revascularisation et sans autres médicaments préventifs secondaires fondés sur des données probantes, utilisaient moins fréquemment des statines. De plus, l’utilisation de statines était moins fréquente chez les femmes après un infarctus du myocarde. Ces résultats sont en accord avec les observations précédentes. Notamment, le risque de décès après un IAM était atténué par les statines, quels que soient l’âge, le sexe, les comorbidités susmentionnées, la revascularisation, le type d’IAM ou d’autres médicaments fondés sur des données probantes.

L’utilisation de statines après un infarctus du myocarde a été associée à une mortalité toutes causes confondues plus faible chez les patients âgés de ≥ 80 ans et chez ceux atteints de démence, chez lesquels les preuves en faveur de l’utilisation de statines sont plus limitées. Étant donné que les patients à haut risque sont plus susceptibles d’interrompre le traitement par statines, nos résultats pourraient sous-estimer le bénéfice relatif des statines précoces dans les groupes de patients à haut risque.

Il est bien établi que les statines à dose élevée réduisent davantage le risque post-IM que les statines à dose faible ou modérée, et les lignes directrices recommandent que des doses élevées soient le traitement de première intention après un IAM. De plus, le traitement par statines à doses faibles ou modérées réduit les résultats vasculaires à long terme. Nous avons constaté que 43 % des utilisateurs de statines prenaient de l’atorvastatine ou de la rosuvastatine peu de temps après un infarctus du myocarde. En accord, une étude finlandaise antérieure a révélé que 33 % des utilisateurs de statines utilisaient des statines à forte dose 6 mois après un IM, et que la proportion de doses élevées diminuait par la suite. Heureusement, la tendance à l’utilisation de statines à forte dose est en augmentation.

L’observance du traitement par les statines est sans équivoque associée à un risque moindre de décès et d’issues cardiovasculaires. Le manque d’observance de l’utilisation des statines est très courant, même en prévention secondaire, et constitue un obstacle important à la réduction de la mortalité et de la morbidité. Par exemple, dans des études antérieures menées en Allemagne et en France, le taux d’abandon des statines était d’environ 20 % au cours d’un suivi de 4 à 5 ans après un IAM récent.