L'uso precoce delle statine è collegato a un miglioramento degli esiti cardiovascolari dopo infarto miocardico

Studi randomizzati hanno dimostrato l’efficacia del trattamento precoce con inibitori della 3-idrossi-3-metil-glutaril-coenzima A reduttasi (statine) dopo infarto miocardico (IM) nel ridurre il rischio di eventi cardiovascolari e morte. Le linee guida per la pratica clinica danno alle statine una raccomandazione di classe IA dopo IMA e ne raccomandano l’uso in tutti i pazienti indipendentemente dai livelli di lipoproteine ​​a bassa densità (LDL). Tuttavia, diversi pazienti non utilizzano le statine per la prevenzione secondaria e ciò è dovuto principalmente a sospetti eventi avversi.

Il ruolo chiave nell’iniziare e promuovere il trattamento preventivo secondario con statine è svolto dai medici che trattano il paziente durante il ricovero per infarto miocardico acuto. Tuttavia, l’entità del danno causato dal mancato utilizzo delle statine dopo un IM nell’era moderna della riperfusione non è adeguatamente conosciuta.

Sperimentazioni controllate con placebo sulle statine, per ovvi motivi, non sono possibili nell’era moderna e le prove sono disponibili solo da dati osservazionali. Inoltre, i dati osservazionali a lungo termine sull’impatto del mancato utilizzo di statine immediatamente dopo un IMA sono limitati. Abbiamo deciso di indagare l’associazione tra gli esiti nella vita reale del mancato utilizzo di statine subito dopo l’infarto miocardico in un’indagine longitudinale basata sulla popolazione.

Contesto e obiettivi

La terapia con statine è la pietra angolare della prevenzione secondaria dopo infarto miocardico (IM). Tuttavia, molti pazienti non usano le statine . Abbiamo studiato l’associazione tra il mancato utilizzo di statine subito dopo un infarto miocardico e esiti avversi.

Metodi

Sono stati studiati retrospettivamente pazienti con infarto miocardico consecutivi ricoverati in 20 ospedali finlandesi (n = 64.401; età mediana 71).

Il 17,1% non ha utilizzato statine entro 90 giorni dalla dimissione dall’IM (esposizione).

Le differenze nelle caratteristiche basali, nelle comorbidità, nella rivascolarizzazione e in altri farmaci basati sull’evidenza sono state bilanciate dal punteggio di propensione, risultando in 10.051 coppie di pazienti con e senza statine . Il follow-up mediano è stato di 5,9 anni .

Risultati

I pazienti che non utilizzavano statine immediatamente dopo un infarto miocardico presentavano una mortalità per tutte le cause più elevata al follow-up a 1 anno (15,8% vs 11,9%; HR 1,38; CI 1,30–1,46; p < 0,0001) e a 10 anni (71,1% vs 65,2% ; HR 1,34; CI 1,30-1,39; p < 0,0001) nella coorte abbinata.

Il numero necessario di danni per il mancato utilizzo delle statine era di 24,1 a 1 anno e di 9,5 a 10 anni.

L’incidenza cumulativa di eventi avversi cardiovascolari maggiori è stata più elevata a 1 e 10 anni nei pazienti abbinati che non utilizzavano statine (HRS 1,15; p < 0,0001 per entrambi).

Morte cardiovascolare, nuovo infarto miocardico e ictus ischemico erano più comuni senza statine nella fase iniziale.

La mancanza di statine è stata associata a risultati indipendentemente da sesso, età, fibrillazione atriale, demenza, diabete, insufficienza cardiaca, rivascolarizzazione o uso di altri farmaci preventivi secondari basati sull’evidenza nelle analisi dei sottogruppi.

Discussione

Questo studio osservazionale, longitudinale, basato sulla popolazione, ha valutato l’associazione tra il mancato utilizzo di statine precocemente dopo l’infarto miocardico e gli esiti. Il mancato utilizzo di statine subito dopo l’infarto miocardico era indipendentemente associato a un tasso più elevato di mortalità per tutte le cause e MACE. L’NNH per l’omissione dell’uso precoce delle statine era di 24,1 a 1 anno e di 9,5 a 10 anni per la mortalità dopo IMA. Il rischio di morte era più elevato nei pazienti che non utilizzavano statine nella fase iniziale, indipendentemente da sesso, età, comorbilità principali, rivascolarizzazione o altri farmaci preventivi secondari basati sull’evidenza.

La riduzione del colesterolo LDL attraverso un trattamento ipolipemizzante efficace riduce il rischio cardiovascolare e la mortalità. Sebbene stiano emergendo altre terapie ipolipemizzanti ad alta intensità, come gli inibitori di PCSK9, le statine sono attualmente i farmaci di prima linea per la terapia ipolipemizzante nella prevenzione secondaria. Le statine agiscono inibendo la 3-idrossi-3-metilglutaril coenzima A reduttasi, che è uno dei primi passaggi limitanti la velocità nella biosintesi del colesterolo.

Inoltre, le statine possono anche avere ulteriori effetti benefici sulla composizione della placca ed effetti pleiotropici sull’endotelio, sul sistema immunitario, sul miocardio, sulle piastrine e sulla muscolatura liscia vascolare che non possono essere spiegati dall’abbassamento del colesterolo. Trial randomizzati su larga scala e studi osservazionali hanno dimostrato l’effetto delle statine nel ridurre il rischio di eventi cardiovascolari maggiori. I benefici sono più evidenti nella prevenzione secondaria dopo eventi ischemici.

Tuttavia, gli studi sulle statine controllati con placebo non sono pienamente rappresentativi dell’attuale popolazione con IM, e recenti modalità di trattamento e studi osservazionali sui risultati si sono concentrati sulle differenze tra gli utilizzatori di statine. La rivascolarizzazione mediante intervento coronarico percutaneo e l’uso di doppie terapie antiaggreganti piastriniche sono aumentate notevolmente, mentre la prevalenza del fumo, dell’ipertensione arteriosa e dei livelli elevati di colesterolo sono diminuiti rispetto ai primi studi sulle statine.

In particolare, abbiamo scoperto che l’uso delle statine iniziato entro i primi 90 giorni dopo la dimissione era associato a una minore mortalità per tutte le cause e a MACE al follow-up a 1 anno. Questo risultato è coerente con studi precedenti che mostrano i benefici di una tempestiva riduzione dei lipidi dopo infarto miocardico. Tuttavia, gli studi di follow-up a lungo termine sui non utilizzatori di statine sono limitati. I nostri risultati a lungo termine sulle prime statine supportano precedenti studi randomizzati e sottolineano l’importanza della terapia tempestiva con statine nella prevenzione secondaria dopo infarto miocardico.

Il nostro studio ha avuto origine dalla domanda clinicamente semplice di quale impatto abbia sugli esiti a lungo termine il mancato utilizzo precoce delle statine dopo un infarto miocardico . Pertanto, la definizione di utilizzo delle statine è stata limitata ai primi tre mesi successivi all’AMI, che è il periodo massimo in cui le farmacie finlandesi rimborsano i farmaci soggetti a prescrizione come le statine. Nella realtà clinica le statine vengono assunte già durante il ricovero per IMA. Il concetto di inizio in ospedale di una terapia ipolipemizzante ad alta intensità (inibitore del PCSK9) dopo un IMA sarà affrontato dallo studio EVOLVE-MI in corso.

I benefici delle statine superano di gran lunga qualsiasi preoccupazione per la sicurezza nella prevenzione secondaria. I sospetti effetti collaterali sono la principale causa di interruzione dell’uso delle statine e sono probabilmente un importante fattore determinante dell’esitazione dei pazienti ad iniziare il trattamento. È interessante notare che ricerche precedenti hanno rilevato che il 20% degli utilizzatori di statine ha interrotto la terapia a causa di sospetti effetti collaterali; tuttavia, il 35% ha ripreso il trattamento e più del 90% ha tollerato la ripresa della terapia, indicando che la vera intolleranza alle statine è rara. Inoltre, affermazioni esagerate sugli effetti collaterali e la copertura mediatica negativa sono collegate al sottoutilizzo delle statine.

In uno studio crossover randomizzato, gli effetti collaterali erano simili tra statine e placebo dopo aver ripreso la terapia nei pazienti che avevano interrotto le statine a causa degli effetti collaterali. Anche l’autopercezione dei pazienti del rischio cardiovascolare dopo un infarto miocardico è limitata, come dimostrato da uno studio precedente che aveva rilevato che solo il 53% dei pazienti giovani con infarto miocardico si considerava a rischio di malattie cardiache. In modo allarmante, una percentuale ancora più bassa (46%) di pazienti ha riferito che il personale sanitario aveva detto loro che erano a rischio. Sebbene la percentuale di pazienti che utilizzano statine dopo infarto miocardico sia in aumento, esiste ancora un margine significativo di miglioramento nel supporto all’uso delle statine dopo infarto miocardico.

L’efficacia assoluta della terapia con statine è correlata al rischio cardiovascolare complessivo. Paradossalmente, abbiamo scoperto che il sottoutilizzo precoce delle statine è più comune nei pazienti a rischio più elevato . I pazienti più anziani, con fibrillazione atriale, diabete, insufficienza cardiaca, senza rivascolarizzazione e senza altri farmaci preventivi secondari basati sull’evidenza, utilizzavano le statine meno frequentemente. Inoltre, l’uso delle statine era meno comune nelle donne dopo infarto miocardico. Questi risultati concordano con le osservazioni precedenti. In particolare, il rischio di morte dopo IMA è stato attenuato dalle statine indipendentemente dall’età, dal sesso, dalle comorbilità sopra menzionate, dalla rivascolarizzazione, dal tipo di IMA o da altri farmaci basati sull’evidenza.

L’uso delle statine dopo infarto miocardico è stato associato a una minore mortalità per tutte le cause nei pazienti di età ≥ 80 anni e in quelli con demenza, in cui l’evidenza a favore dell’uso delle statine è più limitata. Poiché i pazienti ad alto rischio hanno maggiori probabilità di interrompere il trattamento con statine, i nostri risultati potrebbero sottostimare il beneficio relativo delle statine precoci nei gruppi di pazienti ad alto rischio.

È ben noto che le statine ad alte dosi riducono il rischio post-infarto miocardico più delle statine a dosi basse o moderate e le linee guida raccomandano che dosi elevate debbano essere la terapia di prima linea dopo IMA. Inoltre, la terapia con statine a dosi basse o moderate riduce gli esiti vascolari a lungo termine. Abbiamo scoperto che il 43% degli utilizzatori di statine utilizzavano atorvastatina o rosuvastatina subito dopo l’infarto miocardico. In accordo, un precedente studio finlandese ha rilevato che il 33% degli utilizzatori di statine utilizzavano statine ad alte dosi 6 mesi dopo l’infarto miocardico e che la percentuale di dosi elevate diminuiva successivamente. Fortunatamente, però, la tendenza all’uso di statine ad alte dosi è in aumento.

L’aderenza alla terapia con statine è inequivocabilmente associata a un minor rischio di morte e di esiti cardiovascolari. La mancata aderenza all’uso delle statine è molto comune anche nella prevenzione secondaria e rappresenta un’importante barriera alla riduzione della mortalità e della morbilità. Ad esempio, in studi precedenti condotti in Germania e Francia, il tasso di interruzione delle statine era di circa il 20% durante un follow-up di 4-5 anni dopo un recente IMA.