Survie au cancer de la prostate

Arrière-plan

Entre 1999 et 2009 au Royaume-Uni, 82 429 hommes âgés de 50 à 69 ans ont subi un test d’antigène prostatique spécifique (PSA). Un cancer localisé de la prostate a été diagnostiqué chez 2 664 hommes. Parmi ces hommes, 1 643 ont été inscrits dans un essai visant à évaluer l’efficacité des traitements, dont 545 ont été randomisés pour recevoir une surveillance active , 553 pour subir une prostatectomie et 545 pour subir une radiothérapie .

Méthodes

Avec un suivi médian de 15 ans (extrêmes : 11 à 21), nous avons comparé les résultats dans cette population en ce qui concerne le décès par cancer de la prostate (le critère de jugement principal) et le décès quelle qu’en soit la cause, les métastases, la progression de la maladie et l’initiation d’un traitement à long terme. -Thérapie de privation androgénique à terme (résultats secondaires).

Résultats

Le suivi était complet pour 1 610 patients (98 %). Une analyse de stratification des risques a montré que plus d’un tiers des hommes présentaient une maladie à risque intermédiaire ou élevé au moment du diagnostic.

Le décès par cancer de la prostate est survenu chez 45 hommes (2,7 %) : 17 (3,1 %) dans le groupe de surveillance active, 12 (2,2 %) dans le groupe prostatectomie et 16 (2,9 %) %) dans le groupe radiothérapie (P = 0,53 pour une comparaison globale).

La mort , quelle qu’en soit la cause, est survenue chez 356 hommes (21,7 %), avec des chiffres similaires dans les trois groupes.

Des métastases se sont développées chez 51 hommes (9,4 %) dans le groupe de suivi actif, chez 26 (4,7 %) dans le groupe prostatectomie et chez 27 (5,0 %) dans le groupe radiothérapie.

Un traitement de privation androgénique à long terme a été initié chez 69 hommes (12,7 %), 40 (7,2 %) et 42 (7,7 %), respectivement ; une progression clinique est survenue chez 141 hommes (25,9 %), 58 (10,5 %) et 60 (11,0 %), respectivement.

Dans le groupe de suivi actif, 133 hommes (24,4 %) étaient en vie sans aucun traitement pour le cancer de la prostate à la fin du suivi.

Aucun effet différentiel sur la mortalité spécifique au cancer n’a été observé par rapport au niveau de PSA de base, au stade ou au grade de la tumeur ou au score de stratification du risque. Aucune complication thérapeutique n’a été signalée après l’analyse de 10 ans.

Figure : Survie au cancer de la prostate et survie sans métastases. Le panel A montre la probabilité de survie au cancer de la prostate parmi les patients des essais dans le groupe de suivi actif, le groupe de prostatectomie et le groupe de radiothérapie au fil des ans. Le panneau B montre les estimations de Kaplan-Meier de l’absence de maladie métastatique, selon le groupe de traitement.

Discussion

Depuis plus de deux décennies , notre essai évalue l’efficacité des traitements contemporains chez les hommes atteints d’un cancer de la prostate cliniquement localisé détecté par le PSA. L’analyse actuelle sur 15 ans fournit la preuve d’un taux élevé de survie à long terme dans la population étudiée (97 % de décès spécifiques au cancer de la prostate et 78 % de décès toutes causes confondues), quel que soit le groupe de traitement. Les traitements radicaux (prostatectomie ou radiothérapie) ont réduit de moitié l’incidence des métastases, de la progression locale et du traitement de privation androgénique à long terme par rapport à la surveillance active. Cependant, ces réductions ne se sont pas traduites par des différences dans la mortalité à 15 ans , une constatation qui souligne la longue histoire naturelle de cette maladie.

Par conséquent, nos résultats indiquent que, selon l’ampleur des effets secondaires associés aux premiers traitements radicaux, un traitement plus agressif peut entraîner plus de mal que de bien . Les médecins peuvent éviter le surtraitement en veillant à ce que les hommes atteints d’ un cancer de la prostate localisé nouvellement diagnostiqué prennent en compte les compromis critiques entre les effets à court et à long terme des traitements sur la fonction urinaire, intestinale et sexuelle, ainsi que les risques de progression.

Les principales lignes directrices recommandent des caractéristiques clinicopathologiques conventionnelles telles que le niveau de PSA de base, le stade clinique, le groupe de grade Gleason et les caractéristiques de la biopsie pour guider la stratification du risque et le traitement. Cependant, notre essai a révélé les limites de ces méthodes. L’essai a débuté en 1999 et, lorsque les données de base ont été publiées, il est apparu que plus des trois quarts des hommes présentaient des caractéristiques suggérant une maladie à faible risque, sur la base des méthodes de stratification des risques utilisées dans l’essai. ce moment.

Cependant, les méthodes contemporaines de stratification des risques ont montré que jusqu’à 34 % de la cohorte ProtecT souffraient effectivement d’un cancer de la prostate à risque intermédiaire ou élevé au moment du diagnostic. En outre, les données pathologiques provenant d’hommes ayant subi une prostatectomie dans les 12 mois suivant le diagnostic ont révélé qu’un tiers d’entre eux présentaient une augmentation du grade et du stade du cancer de la prostate et que la moitié souffraient de la maladie. du groupe de grade Gleason 2 ou supérieur, ce qui suggère qu’un plus grand nombre de maladies à risque intermédiaire étaient présentes dans l’ensemble de la cohorte qu’on ne le pensait auparavant.

Une analyse des données de 13 hommes ayant subi une prostatectomie mais décédés plus tard d’un cancer de la prostate a en outre révélé les limites des méthodes de stratification des risques, car 46 % d’entre eux ont reçu un diagnostic de maladie du groupe 1. Gleason au début ; tous les hommes ont connu une augmentation de stade et 77 % ont eu une augmentation de grade. Plus des trois quarts de ces hommes ont subi une intervention chirurgicale dans les deux ans suivant le diagnostic et 84 % ont reçu une radiothérapie de sauvetage, des traitements qui indiquaient la nature agressive de leur maladie.

Malgré l’administration de traitements multimodaux, ces hommes décédés d’un cancer de la prostate devaient présenter des caractéristiques mortelles qui n’étaient pas identifiées au moment du diagnostic ni affectées par le traitement. De plus, sur les 104 hommes chez lesquels des métastases se sont développées, 51 % étaient classés comme à faible risque (groupe 1 de grade Gleason) au départ et 47 % étaient considérés comme à faible risque selon les critères CAPRA. Par conséquent, des outils de prédiction supplémentaires sont nécessaires, avec une meilleure compréhension et un meilleur alignement du phénotype tumoral sur son génotype, ainsi que sur l’histoire naturelle de la progression de la maladie.

Bien que l’incidence des métastases ait augmenté, le nombre de décès dus au cancer de la prostate est resté faible et les intervalles entre les métastases et le décès ont continué à s’élargir, passant de 10 à 20 ans dans certains cas, en particulier dans le groupe de suivi actif. Parmi les 40 hommes chez lesquels des métastases avaient été diagnostiquées à 10 ans, 14 % étaient décédés d’un cancer de la prostate dans le groupe de suivi actif à 15 ans, contre 25 % dans le groupe prostatectomie et 70 % dans le groupe radiothérapie. De nouveaux traitements systémiques contre la maladie évolutive sont de plus en plus disponibles, et ces traitements ont probablement contribué à prolonger la survie des hommes présentant des métastases dans notre essai.

Lorsque les sites de maladie métastatique ont été analysés, 29 % des hommes du groupe témoin actif présentaient une atteinte ganglionnaire régionale, contre 15 % dans chacun des groupes de prostatectomie et de radiothérapie. L’incidence des atteintes viscérales et ganglionnaires distantes était faible et similaire dans les trois groupes. Les métastases squelettiques représentaient un pourcentage similaire de cas dans le groupe de suivi actif (31 %) et dans le groupe prostatectomie (35 %), avec un pourcentage plus faible dans le groupe radiothérapie (15 %). Cette constatation peut être due à la présence d’ une maladie micrométastatique occulte au moment du diagnostic, qui a ensuite été supprimée par un traitement néoadjuvant par privation androgénique administré avant l’administration de la radiothérapie.

Il faut être prudent dans l’interprétation des taux de progression locale car l’incidence des restadifications cliniques avec surveillance active (13 %) était plus élevée d’un facteur 4 qu’avec les traitements radicaux (3 %). Beaucoup de ces cas étaient basés sur des examens rectaux numériques subjectifs ou sur l’imagerie par tomodensitométrie (TDM), méthodes qui fournissent la justification la plus faible pour l’initiation d’un traitement radical.

Après 10 ans de suivi de notre essai, 14 réserves ont été émises quant au fait que les traitements radicaux assignés n’étaient pas toujours reçus. Cependant, après 15 ans de suivi, 90 à 92 % des hommes avaient subi une prostatectomie ou une radiothérapie selon une répartition aléatoire. Dans le groupe de suivi actif, 61 % avaient subi une prostatectomie ou une radiothérapie. Les taux de changement de traitement dans notre essai étaient similaires à ceux d’autres programmes de surveillance active , avec environ 30 % des patients subissant une prostatectomie ou une radiothérapie dans les 3 ans, un pourcentage qui a augmenté à 55 % à 10 ans et à 61 % à 15 ans. années. Les décisions de modifier l’approche de prise en charge au cours des premières années étaient souvent prises sans preuve de progression, reflétant probablement l’anxiété de la part des patients ou de leurs médecins.

À 15 ans , 39 % des hommes du groupe de suivi actif n’avaient pas subi de traitement radical et 24 % étaient en vie sans traitement radical ni thérapie de privation androgénique. Parmi ces hommes au moment du diagnostic, 11 % avaient un grade de Gleason de 2 à 5 ou un score CAPRA de 3 à 5 et une maladie de stade T2.

Notre essai fournit la preuve que la survie après un cancer de la prostate détecté par le PSA est prolongée , quelle que soit la méthode de stratification des patients utilisée, et que la maladie mortelle n’est pas facilement affectée par un traitement radical.

Comme les enquêteurs PIVOT, nous n’avons trouvé aucune preuve d’effets différentiels du traitement sur la mortalité par cancer de la prostate parmi les sous-groupes définis par le grade de la tumeur au moment du diagnostic, la longueur totale ou maximale de la tumeur, le stade de la tumeur, le taux de PSA ou la méthode de stratification du risque. Cependant, nous avons trouvé une suggestion d’un effet d’âge qui n’a été observé ni dans PIVOT ni dans SPCG-4, dans la mesure où les hommes âgés d’au moins 65 ans au moment du diagnostic semblaient avoir bénéficié d’un traitement radical précoce, tandis que ceux de moins de 65 ans l’âge bénéficiait davantage de la surveillance active ou de la chirurgie que de la radiothérapie. Cette découverte pourrait refléter les avantages potentiels d’un traitement radical rapide chez les hommes âgés, mais doit être interprétée avec prudence et mérite une exploration plus approfondie.

Notre essai présente plusieurs limites . Depuis sa création, les traitements et les méthodes de diagnostic ont évolué. Lors du recrutement pour l’essai, les enquêteurs n’utilisaient pas d’IRM multiparamétrique contemporaine ni de tomographie par émission de positrons d’antigène membranaire spécifique de la prostate, et les biopsies n’étaient pas dirigées vers l’image. Les points forts de l’ essai comprennent une comparaison randomisée des résultats chez des hommes atteints d’un cancer de la prostate cliniquement localisé à risque faible ou intermédiaire, détecté par le PSA, ainsi qu’un recrutement généralisable basé sur la population avec des niveaux élevés de randomisation, des parcours de traitement standardisés et des taux de suivi élevés. .

Après un suivi médian de 15 ans, nous avons constaté que la mortalité due au cancer de la prostate détecté par le PSA restait très faible, que les hommes aient ou non été soumis à une surveillance active, à une prostatectomie ou à une radiothérapie. Le traitement radical a entraîné un risque plus faible de progression de la maladie que la surveillance active, mais n’a pas réduit la mortalité par cancer de la prostate.

Bien que le protocole de surveillance active ait été perçu comme moins intensif que la surveillance active contemporaine, un quart des hommes du groupe de surveillance active étaient en vie sans avoir reçu aucun type de traitement. Un suivi à plus long terme, jusqu’à 20 ans et au-delà, sera crucial pour continuer à évaluer les effets différentiels potentiels des différents traitements. Nos résultats prouvent qu’une plus grande prise de conscience des limites des méthodes actuelles de stratification des risques et des recommandations de traitement dans les lignes directrices est nécessaire.

Les hommes atteints d’un cancer de la prostate localisé récemment diagnostiqué et leurs médecins peuvent prendre le temps d’examiner attentivement les compromis entre les inconvénients et les avantages des traitements lorsqu’ils prennent des décisions de prise en charge.

(Financé par l’Institut national de recherche sur la santé et les soins ; numéro d’essais contrôlés actuels de ProtecT, ISRCTN20141297 ; numéro ClinicalTrials.gov, NCT02044172)