Le psoriasis est une affection courante, fréquente en soins primaires. Sa prévalence estimée en Australie est de 2,3 à 6,6 %. Bien que la peau soit la partie la plus visible de l’organe touché par le psoriasis, de plus en plus de preuves suggèrent que le psoriasis est une maladie inflammatoire chronique multisystémique associée à de nombreuses affections.
La reconnaissance et la compréhension de la relation entre le psoriasis et d’autres maladies sont importantes pour prodiguer des soins optimaux. Les prestataires de soins primaires et les médecins généralistes sont prêts à identifier et à gérer ces maladies comorbides.
Bien que la majorité des patients soient traités en soins primaires, la prise en charge des manifestations extracutanées n’a pas encore été pleinement explorée dans ce contexte.
| Arthrite psoriasique |
Le rhumatisme psoriasique est une forme d’arthrite inflammatoire dont la prévalence est de 6 à 41 % chez les personnes atteintes de psoriasis.
Presque tous les patients atteints de rhumatisme psoriasique souffrent de psoriasis cutané. Chez la plupart des gens, les manifestations cutanées précèdent l’arthrite, mais on estime que 15 % des cas présentent des symptômes articulaires précédant ou concomitants aux lésions cutanées. Il a été démontré que la dystrophie psoriasique des ongles est en corrélation avec une multiplication par trois du risque de maladie articulaire.
La gravité de la maladie cutanée semble être associée à un risque accru de rhumatisme psoriasique. Cependant, les manifestations cutanées et articulaires peuvent ne pas être corrélées dans le temps puisque les poussées de psoriasis ne précèdent pas nécessairement les poussées d’arthrite. De plus, l’obésité s’est avérée être un facteur de risque indépendant de développement du rhumatisme psoriasique chez les patients atteints de psoriasis, renforçant ainsi l’importance de la perte de poids chez ces individus, qui présentent souvent également un trouble métabolique associé.
Le rhumatisme psoriasique peut également se manifester par une enthésite (inflammation du tissu qui relie le ligament ou le tendon à l’os) et une dactylite (gonflement du doigt en forme de saucisse). La dactylite affecte le plus souvent les pieds, avec un aspect asymétrique. et est associé à des dommages radiologiques plus importants. Contrairement à d’autres causes d’arthrite inflammatoire, l’arthrite psoriasique ne présente pas de prédilection sexuelle. Cependant, des différences ont été observées dans les phénotypes cliniques du rhumatisme psoriasique. Les hommes sont plus susceptibles de développer une maladie axiale et des lésions articulaires radiographiques, tandis que les femmes sont plus susceptibles de développer une limitation fonctionnelle sévère et de répondre moins favorablement au traitement par inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale α (TNF-α).
Un traitement précoce du rhumatisme psoriasique peut améliorer considérablement les résultats articulaires et la qualité de vie, ainsi que prévenir les lésions articulaires permanentes. Même un retard de six mois dans la consultation en rhumatologie après l’apparition des symptômes entraînait des érosions articulaires et un risque accru d’invalidité à long terme.
En mettant fortement l’accent sur le diagnostic précoce du rhumatisme psoriasique, de nombreux questionnaires auto-administrés ont été développés et validés pour dépister le rhumatisme psoriasique. En général, ils sont moyennement précis pour identifier le rhumatisme psoriasique chez les personnes atteintes de psoriasis. Une méta-analyse récente a révélé que le questionnaire de dépistage précoce du rhumatisme psoriasique (EARP) était l’instrument de dépistage le plus précis, avec la sensibilité et la spécificité les plus élevées.
Compte tenu de l’hétérogénéité significative du rhumatisme psoriasique, la réponse au traitement systémique peut être différente pour les maladies de la peau et pour les maladies articulaires. Par exemple, bien que l’ustekinumab soit très efficace pour le traitement du psoriasis cutané, il est considéré comme moins efficace que les inhibiteurs du TNF-α pour le rhumatisme psoriasique. Cela met en évidence l’importance des soins multidisciplinaires pour obtenir des résultats optimaux chez les patients atteints de psoriasis et de comorbidités.
> Prise en charge en soins primaires - Utilisation d’outils de dépistage validés basés sur des questionnaires. Les patients atteints de psoriasis doivent faire l’objet d’un dépistage proactif du rhumatisme psoriasique et, le cas échéant, être orientés vers un rhumatologue. Puisque ces outils de dépistage sont conçus pour être auto-administrés par les patients, ils peuvent être effectués systématiquement pendant que les patients sont dans la salle d’attente. - Étant donné que les altérations psoriasiques concomitantes des ongles sont l’un des facteurs prédictifs les plus puissants du rhumatisme psoriasique, les patients atteints de psoriasis dont les ongles sont touchés doivent être évalués de manière exhaustive afin de ne pas négliger le rhumatisme psoriasique. |
| Maladie cardiovasculaire |
Le psoriasis est un facteur de risque indépendant d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral et de maladie vasculaire périphérique.
Il est important de souligner que la maladie est l’une des principales causes de mortalité excessive chez les patients atteints de psoriasis sévère, mais pas chez les patients atteints de psoriasis léger.
Bien que le mécanisme de cette association ne soit pas clair, il est probablement lié à des médiateurs inflammatoires importants dans la pathogenèse du psoriasis et des maladies athéroscléreuses. Par conséquent, il est important d’identifier les patients atteints de psoriasis qui présentent un risque cardiovasculaire élevé, afin de promouvoir des interventions précoces, telles que des modifications du mode de vie et des paramètres pharmacologiques. Cependant, près de 15 à 50 % des patients sont conscients de leur risque accru de maladie cardiovasculaire. Une plus petite proportion de ces patients (15 à 25 %) sont conscients de l’association avec l’obésité.
D’autre part, il a été démontré que les calculateurs de risque cardiovasculaire traditionnels sous-estiment le risque cardiovasculaire réel et celui de l’athérosclérose cardiovasculaire et subclinique chez les patients atteints de rhumatisme psoriasique. Cette sous-estimation peut entraîner une prise en charge inadéquate des facteurs de risque chez ces patients.
Compte tenu de la relation établie entre le psoriasis et les maladies cardiovasculaires, il est nécessaire de déterminer s’il existe un traitement contre le psoriasis pouvant réduire le risque d’événements cardiovasculaires et de mortalité.
Certaines données suggèrent que le méthotrexate et les inhibiteurs du TNF-α pourraient être associés à un risque plus faible d’événements cardiovasculaires par rapport à d’autres thérapies systémiques. En revanche, aucun effet cardioprotecteur n’a été observé pour l’acitrétine, la cyclosporine ou les inhibiteurs de l’interleukine (IL)-12 et de l’IL-23. En fait, l’hyperlipidémie est un effet indésirable connu de l’acitrétine et de la cyclosporine. La cyclosporine est également connue pour provoquer de l’hypertension, en particulier chez les patients âgés, par rapport aux individus plus jeunes.
Bien que les preuves sur le méthotrexate soient limitées dans le psoriasis et le rhumatisme psoriasique, une méta-analyse d’études observationnelles a montré que le méthotrexate diminue le risque d’événements cardiovasculaires chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde.
Un récent essai contrôlé randomisé a démontré que le méthotrexate ne réduisait pas les événements cardiovasculaires chez les patients atteints d’une maladie athéroscléreuse stable sans conditions inflammatoires systémiques. Cela peut suggérer que les bénéfices cardiovasculaires rapportés du méthotrexate pourraient s’appliquer uniquement aux patients souffrant de maladies inflammatoires préexistantes, telles que la polyarthrite rhumatoïde et le psoriasis.
En revanche, les inhibiteurs du TNF-α sont associés à moins d’événements cardiovasculaires chez les patients atteints de psoriasis et/ou d’arthrite psoriasique. Cependant, les résultats de ces études doivent être interprétés avec prudence en raison du risque de biais de sélection et d’effets confondants. Dans 2 essais contrôlés randomisés, l’inhibiteur du TNF-α n’a pas réussi à réduire l’inflammation vasculaire aortique, mais a amélioré les marqueurs inflammatoires, notamment la protéine C-réactive sérique et l’acétylation des glycoprotéines, fournissant une base biologique plausible aux avantages cardiovasculaires potentiels du TNF-α. Inhibiteur du TNF-α.
La relation entre l’utilisation d’inhibiteurs du TNF-α et l’insuffisance cardiaque congestive est moins certaine. Les études évaluant les inhibiteurs du TNF-α chez des patients souffrant d’insuffisance cardiaque congestive ont démontré une augmentation de la mortalité par rapport au groupe témoin. Actuellement, les anti-TNF-α ne sont pas recommandés chez les patients présentant une insuffisance cardiaque congestive modérée à sévère.
> Prise en charge en soins primaires - Les prestataires de soins primaires doivent être conscients que les algorithmes traditionnels d’évaluation du risque cardiovasculaire à appliquer à la population générale peuvent sous-estimer le risque chez les patients atteints de psoriasis. Il existe des preuves irréfutables permettant de considérer le psoriasis comme un facteur de risque cardiovasculaire à part entière. - Les personnes atteintes de psoriasis doivent être encouragées à travailler avec leurs prestataires de soins primaires pour optimiser leurs facteurs de risque cardiovasculaire conformément aux directives nationales, telles que des modifications de leur mode de vie (abandon du tabac, conseils en matière d’alcool et perte de poids). |
| Obésité et résistance à l’insuline |
Le psoriasis est associé à plusieurs facteurs de risque métaboliques, notamment l’obésité, le diabète sucré de type 2, l’hypertension et la dyslipidémie.
Ces anomalies métaboliques sont également plus fréquentes chez les patients atteints de psoriasis plus grave que chez ceux dont la maladie est plus légère. Les mécanismes qui sous-tendent cette association sont complexes et multifactoriels et impliquent à la fois des facteurs génétiques et environnementaux.
De plus en plus de preuves suggèrent que, grâce aux cytokines pro-inflammatoires sécrétées par les adipocytes blancs, l’obésité prédispose au développement du psoriasis et aggrave le psoriasis déjà existant. Il a été démontré que les interventions de perte de poids utilisant des régimes hypocaloriques (800 à 1 000 kcal/jour) et un pontage gastrique amélioraient les résultats du psoriasis.
Il convient de noter que le pontage gastrique n’a pas produit le même effet antipsoriasique, ce qui suggère que les écarts observés pourraient être dus à des facteurs autres que la perte de poids, tels que des changements hormonaux postopératoires.
On estime que pour chaque augmentation de 10 % de la surface corporelle affectée par le psoriasis, il y a une augmentation supplémentaire de 20 % du risque de développer un diabète. De plus, les patients atteints de diabète et de psoriasis ont un risque plus élevé de développer des complications micro et macrovasculaires que les patients diabétiques seuls.
> Prise en charge en soins primaires - Les personnes atteintes de psoriasis doivent subir une surveillance régulière de leur indice de masse corporelle, de leur glycémie à jeun, de leur tension artérielle et de leur bilan lipidique. |
| Consommation excessive d’alcool et de tabac |
Au-delà de son effet cardiovasculaire nocif, le tabagisme augmente le risque de développer un psoriasis et en augmente la gravité.
Le tabagisme est étroitement associé à la variante de la pustulose palmoplantaire psoriasique. L’arrêt du tabac a été associé à une amélioration clinique significative chez les patients atteints de cette variante.
En ce qui concerne les maladies articulaires, il existe des preuves controversées concernant l’association inverse entre le tabagisme et le rhumatisme psoriasique, souvent connue sous le nom de « paradoxe du tabagisme ». Cependant, plutôt qu’une véritable association, les principales raisons de ce paradoxe sont désormais considérées comme étant probablement des limitations méthodologiques.
La consommation excessive d’alcool a été associée au développement du psoriasis, à une atteinte cutanée plus grave et à une réponse moins favorable au traitement. Une consommation excessive d’alcool limite également certaines options thérapeutiques systémiques pour le traitement du psoriasis, comme le méthotrexate. Il existe des preuves démontrant que le psoriasis grave entraîne une consommation excessive de tabac et d’alcool. Il n’existe aucun essai randomisé examinant si l’abstinence alcoolique et l’arrêt du tabac sont efficaces dans le traitement du psoriasis.
> Prise en charge en soins primaires - Les personnes atteintes de psoriasis devraient recevoir des conseils pour arrêter de fumer et limiter leur consommation d’alcool afin d’améliorer leur état de santé général. |
| Impact psychosocial et effet sur la qualité de vie |
Il a été constaté que les personnes atteintes de psoriasis présentent un risque considérablement accru de dépression et d’anxiété par rapport aux personnes non atteintes.
Le risque attribuable de dépression, mais pas d’anxiété, est plus élevé chez les patients atteints de psoriasis sévère que chez les patients atteints de psoriasis léger. Cependant, il est important de reconnaître que l’impact psychosocial ressenti par les patients n’est pas toujours proportionnel ou anticipé par la gravité de la maladie cutanée. Par conséquent, il ne faut pas présumer que les personnes présentant la même gravité objective du psoriasis connaîtront le même niveau de détresse psychologique en raison de leur état. Il existe également des preuves suggérant que la dépression et l’anxiété sont associées au développement de l’athérosclérose, au-delà des facteurs de risque traditionnels.
Bien qu’il ne soit pas clair si les symptômes psychiatriques associés au psoriasis sont liés à l’élévation des cytokines inflammatoires ou à l’impact social du psoriasis, plusieurs études ont montré que l’utilisation de thérapies biologiques chez les patients atteints de psoriasis modéré à sévère entraîne une amélioration significative de la dépression et de l’anxiété. score.
Il a été constaté que la thérapie biologique était associée à une incidence plus faible de symptômes dépressifs que la thérapie systémique conventionnelle et la photothérapie. Les preuves de ces études suggèrent que les symptômes de santé mentale s’améliorent parallèlement à l’amélioration des maladies de peau.
Le psoriasis affecte plusieurs facteurs qui contribuent à une moins bonne qualité de vie, notamment la peur de la stigmatisation, les problèmes dans la vie sociale, les taux de chômage plus élevés et le dysfonctionnement sexuel. Le psoriasis génital touche jusqu’à 60 % des personnes touchées par la maladie. Les études ont également révélé que le dysfonctionnement sexuel survenait indépendamment de la présence de psoriasis génital. Une thérapie systémique efficace a été associée à une plus grande productivité au travail et à des taux plus faibles de dysfonctionnement sexuel.
Sur la base de ces observations, la question se pose de savoir si le psoriasis est associé à des tendances suicidaires au niveau de la population. Deux revues systématiques et méta-analyses ont comblé cette lacune dans la recherche, mais leurs conclusions sont contradictoires. De l’évaluation critique de ces résultats, il a été déduit que des recommandations spécifiques pour la pratique clinique ne peuvent être formulées sur la base des preuves de faible qualité obtenues à ce jour. Cependant, les médecins doivent être attentifs aux signes avant-coureurs de tendances suicidaires.
> Prise en charge en soins primaires - Les prestataires de soins primaires doivent prendre en compte le fardeau des problèmes de santé chez les personnes atteintes de psoriasis. Ils doivent être dépistés et pris en charge en gardant à l’esprit la dépression et l’anxiété. - Les personnes atteintes de psoriasis modéré à sévère doivent subir une évaluation dermatologique, un traitement biologique, une thérapie systémique conventionnelle et une photothérapie, dont il a été démontré qu’elles améliorent le psoriasis et, en même temps, améliorent les symptômes psychiatriques et la qualité de vie. |
| Malignité |
Il a été constaté que les personnes atteintes de psoriasis présentaient une incidence plus élevée de certaines tumeurs malignes que les témoins du même âge sans psoriasis, y compris le trouble lymphoprolifératif (l’association la plus forte se produisant avec le lymphome cutané à cellules T et le lymphome hodgkinien). ), le cancer de la peau autre que le mélanome et les tumeurs malignes du tractus gastro-intestinal, de la vessie, du poumon, de la tête et du cou.
Le risque relatif de développer un cancer augmente avec la gravité du psoriasis, ce qui peut s’expliquer en partie par les facteurs de risque comorbides que sont le tabagisme, la consommation d’alcool et l’obésité.
Des taux plus élevés de tumeurs malignes sont également attribués à l’effet favorisant la tumeur d’un état inflammatoire systémique chronique. Un risque élevé de cancer de la peau autre que le mélanome semble être associé à l’utilisation d’inhibiteurs du TNF-α à base de cyclosporine, de psoralène et d’ultraviolet A (PUVA). En Australie, la PUVA est actuellement très peu utilisée et a été largement remplacée par l’ultraviolet B à bande étroite (NBUVB), une forme de photothérapie plus sûre, sans le risque cancérigène démontré de la PUVA. Les preuves actuelles suggèrent que l’IL-12 et l’IL-23 ne semblent pas augmenter le risque de malignité.
L’acitrétine n’augmente pas le risque de carcinogenèse et protège également contre le cancer de la peau autre que le mélanome et le lymphome cutané à cellules T. Compte tenu des nombreuses preuves issues de la littérature dermatologique et rhumatologique, il existe peu de preuves d’une association entre les tumeurs malignes non cutanées. et immunomodulateurs systémiques pour le psoriasis. L’optimisation des comorbidités, facteurs de risque bien établis tels que l’obésité, le tabagisme et la consommation d’alcool, a un impact plus important sur la réduction du risque de cancer que l’arrêt ou l’évitement du traitement immunosuppresseur du psoriasis.
> Gestion des soins primaires - Les prestataires de soins primaires doivent être conscients que le psoriasis est associé à un risque relatif accru de certains types de cancer. Les caractéristiques cliniques évocatrices d’une malignité occulte doivent être recherchées et, le cas échéant, le patient doit être orienté vers une prise en charge plus approfondie. - S’assurer que les personnes atteintes de psoriasis sont à jour en matière de dépistage du cancer approprié à leur âge. - Il est recommandé aux patients ayant reçu plus de 100 traitements PUVA, notamment s’ils ont été administrés en association avec la ciclosporine, de faire l’objet d’une surveillance régulière du cancer de la peau. - Les lésions cutanées atypiques qui ne répondent pas au traitement du psoriasis doivent être étudiées par biopsie ou orientées vers un dépistage du cancer de la peau autre que le mélanome et du lymphome cutané à cellules T. |
| Maladie inflammatoire de l’intestin et autres maladies à médiation immunitaire |
Le psoriasis et le rhumatisme psoriasique ont été associés à une maladie inflammatoire de l’intestin et à plusieurs autres affections à médiation immunitaire, notamment la maladie coeliaque, la pelade, le vitiligo, la polyarthrite rhumatoïde, la maladie thyroïdienne auto-immune et la sclérose systémique . Des études ont démontré que le psoriasis et les maladies inflammatoires de l’intestin sont associés de manière bidirectionnelle significative et partagent plusieurs locus de susceptibilité génétique.
La prévalence de la maladie de Crohn et de la colite ulcéreuse chez les patients atteints de psoriasis était respectivement de 0,7 % et 0,5 %. L’incidence de la maladie de Crohn et de la colite ulcéreuse était respectivement de 1,55 et 3,17/10 000 personnes-années chez les patients atteints de psoriasis. Plusieurs thérapies, comme les inhibiteurs du TNF-α et de l’IL-23, sont efficaces dans les deux maladies, soulignant l’existence de mécanismes immunologiques communs. Les patients atteints d’une maladie inflammatoire de l’intestin peuvent développer une réaction psoriasiforme paradoxale après l’utilisation d’inhibiteurs du TNF-α, survenant avec un taux d’incidence de 5/100 années-personnes.
La physiopathologie de cette réaction cutanée paradoxale pourrait être liée à un déséquilibre des cytokines. Il existe également des informations sur d’autres produits biologiques. Contrairement au lien entre le psoriasis sévère et le risque accru de rhumatisme psoriasique et de maladie cardiovasculaire, les patients atteints de psoriasis et de maladie inflammatoire de l’intestin de manière concomitante présentent un phénotype de psoriasis léger similaire à celui des patients atteints de psoriasis sans maladie inflammatoire de l’intestin. Les patients atteints de rhumatisme psoriasique étaient plus susceptibles de souffrir d’une maladie auto-immune que ceux qui souffraient uniquement d’une maladie de peau. Selon les auteurs, cela pourrait s’expliquer par le niveau plus élevé d’inflammation systémique chez les patients atteints de rhumatisme psoriasique par rapport à ceux atteints de psoriasis seul.
> Prise en charge en soins primaires - Les médecins de premier recours doivent tenir compte du fait que les personnes atteintes de psoriasis ont une incidence plus élevée de maladies médiées par le système immunitaire. Les caractéristiques cliniques de ces troubles doivent être reconnues et les symptômes suspects doivent être étudiés de manière plus approfondie et, si possible, le patient doit être orienté de manière appropriée. |
| Maladie du foie |
Il semble y avoir une association entre le psoriasis et la stéatose hépatique non alcoolique.
La fréquence de cette maladie était plus élevée chez les patients atteints de rhumatisme psoriasique et de psoriasis modéré à sévère que chez les patients présentant un psoriasis léger. En revanche, les patients atteints de psoriasis traités par un traitement systémique, y compris le méthotrexate, présentaient un risque accru de stéatose hépatique alcoolique. Ce risque était plus prononcé que chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde.
> Gestion des soins primaires - Les personnes atteintes de psoriasis modéré à sévère, d’arthrite psoriasique et/ou de syndrome métabolique doivent faire l’objet d’une enquête visant à détecter la présence d’une stéatose hépatique non alcoolique. - Dans cette population à risque, les médicaments hépatotoxiques doivent être utilisés avec prudence. |
| Insuffisance rénale |
Même après ajustement pour tenir compte d’autres comorbidités associées au psoriasis qui peuvent affecter négativement les reins (troubles cardiovasculaires et métaboliques et utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens), le psoriasis modéré à sévère s’est avéré être un facteur de risque indépendant de maladie rénale. la chronique .
Aucune association n’a été trouvée avec un psoriasis léger. Bien que le mécanisme précis de cette relation ne soit pas clair, les explications possibles chez ces patients incluent une athérosclérose accélérée, des lésions rénales dues à une inflammation psoriasique chronique et une incidence accrue de glomérulonéphrite, en particulier de néphropathie à IgA.
> Prise en charge en soins primaires - Les médicaments néphrotoxiques doivent être utilisés avec prudence chez les personnes atteintes de psoriasis modéré à sévère. - Une insuffisance rénale peut entraîner une accumulation de méthotrexate et une myélosuppression ultérieure. Chez les patients présentant un débit de filtration glomérulaire < 50 ml/min/1,73 m2, la dose de méthotrexate doit être réduite et elle est contre-indiquée si elle est < 20 ml/min/1,73 m2. |
| Conclusion |
Les auteurs affirment que « nous ne devrions pas traiter le psoriasis uniquement comme une maladie de peau ».
La nature inflammatoire chronique du psoriasis contribue aux comorbidités de ce trouble multisystémique complexe.
En général, la gravité du psoriasis est associée à la survenue de la plupart des affections comorbides, ce qui justifie une vigilance accrue lors de l’évaluation de patients présentant un phénotype clinique plus sévère.
Compte tenu de la relation interdépendante entre diverses comorbidités et le psoriasis, un traitement efficace dans les cas modérés à graves est susceptible d’apporter des bénéfices en termes de comorbidités et de résultats globaux pour le patient.
Les prestataires de soins primaires et les médecins généralistes jouent un rôle important dans la reconnaissance et la gestion de ces affections comorbides.
