La psoriasi è una condizione comune, frequente nelle cure primarie. La sua prevalenza stimata in Australia è compresa tra il 2,3 e il 6,6%. Sebbene la pelle sia la parte più visibile dell’organo colpito dalla psoriasi, vi sono prove crescenti a sostegno del fatto che la psoriasi è una malattia infiammatoria cronica multisistemica con molte condizioni associate.
Il riconoscimento e la comprensione della relazione tra la psoriasi e altre malattie sono importanti per fornire una cura ottimale. I fornitori di cure primarie e i medici di base sono preparati a identificare e gestire queste malattie in comorbidità.
Sebbene la maggior parte dei pazienti sia trattata nell’ambito delle cure primarie, la gestione delle manifestazioni extracutanee non è stata ancora completamente esplorata in questo contesto.
| Artrite psoriasica |
L’artrite psoriasica è una forma di artrite infiammatoria, la cui prevalenza varia dal 6% al 41% nelle persone affette da psoriasi.
Quasi tutti i pazienti affetti da artrite psoriasica presentano psoriasi cutanea. Nella maggior parte delle persone, le manifestazioni cutanee precedono l’artrite, ma si stima che il 15% dei casi presenti sintomi articolari prima o in concomitanza con le lesioni cutanee. È stato scoperto che la distrofia ungueale psoriasica è correlata ad un aumento di quasi 3 volte del rischio di malattie articolari.
La gravità della malattia cutanea sembra essere associata ad un aumentato rischio di artrite psoriasica. Tuttavia, le manifestazioni cutanee e articolari potrebbero non essere temporalmente correlate poiché le riacutizzazioni della psoriasi non precedono necessariamente le riacutizzazioni dell’artrite. Inoltre, l’obesità è risultata essere un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo dell’artrite psoriasica nei pazienti affetti da psoriasi, rafforzando l’importanza della riduzione del peso in questi individui, che spesso hanno anche un disturbo metabolico associato.
L’artrite psoriasica può anche presentarsi con entesite (infiammazione del tessuto che collega il legamento o il tendine all’osso) e dattilite (gonfiore a forma di salsiccia del dito). La dattilite colpisce più comunemente i piedi, con uno schema asimmetrico. ed è associato ad un maggiore danno radiologico. A differenza di altre cause di artrite infiammatoria, l’artrite psoriasica non mostra predilezione sessuale. Tuttavia, sono state osservate differenze nei fenotipi clinici dell’artrite psoriasica. Gli uomini hanno maggiori probabilità di sviluppare una malattia assiale e un danno articolare radiografico, mentre le donne hanno maggiori probabilità di sviluppare una grave limitazione funzionale e di rispondere meno favorevolmente al trattamento con inibitori del fattore di necrosi tumorale-α (TNF-α).
Il trattamento precoce dell’artrite psoriasica può migliorare significativamente gli esiti articolari e la qualità della vita, oltre a prevenire danni articolari permanenti. Anche un ritardo di 6 mesi nella visita reumatologica dall’insorgenza dei sintomi ha comportato erosioni articolari e una maggiore probabilità di disabilità a lungo termine.
Con una forte enfasi sulla diagnosi precoce dell’artrite psoriasica, sono stati sviluppati e validati molti questionari autosomministrati per lo screening dell’artrite psoriasica. In generale, sono moderatamente accurati nell’identificare l’artrite psoriasica nei soggetti affetti da psoriasi. Una recente meta-analisi ha rilevato che il questionario di screening dell’artrite psoriasica precoce (EARP) era lo strumento di screening più accurato, con la massima sensibilità e specificità.
Data la significativa eterogeneità dell’artrite psoriasica, la risposta alla terapia sistemica può essere diversa per le malattie cutanee rispetto a quelle articolari. Ad esempio, mentre ustekinumab è molto efficace per il trattamento della psoriasi cutanea, è considerato meno efficace degli inibitori del TNF-α per l’artrite psoriasica. Ciò evidenzia l’importanza dell’assistenza multidisciplinare per ottenere risultati ottimali nei pazienti con psoriasi e comorbidità.
> Management nelle cure primarie - Utilizzo di strumenti di screening validati basati su questionari. I pazienti con psoriasi dovrebbero essere sottoposti a screening proattivo per l’artrite psoriasica e, in tal caso, indirizzati a un reumatologo. Poiché questi strumenti di screening sono progettati per essere autosomministrati dai pazienti, possono essere eseguiti di routine mentre i pazienti sono nella sala d’attesa. - Dato che le concomitanti alterazioni ungueali psoriasiche sono uno dei più forti predittori dell’artrite psoriasica, i pazienti con psoriasi le cui unghie sono colpite dovrebbero essere valutati in modo esaustivo per non trascurare l’artrite psoriasica. |
| Malattia cardiovascolare |
La psoriasi è un fattore di rischio indipendente per infarto miocardico, ictus e malattia vascolare periferica.
È importante sottolineare che la malattia è una delle principali cause di morte eccessiva nei pazienti con psoriasi grave, ma non nei pazienti con psoriasi lieve.
Sebbene il meccanismo di questa associazione non sia chiaro, è probabile che sia correlato a mediatori infiammatori importanti nella patogenesi sia della psoriasi che delle malattie aterosclerotiche. Pertanto, è importante identificare i pazienti affetti da psoriasi ad alto rischio cardiovascolare, al fine di promuovere interventi precoci, come modifiche dello stile di vita e farmacologiche. Tuttavia, quasi il 15-50% dei pazienti è consapevole del maggior rischio di malattie cardiovascolari. Una percentuale minore di questi pazienti (15-25%) è consapevole dell’associazione con l’obesità.
D’altra parte, è stato dimostrato che i tradizionali calcolatori del rischio cardiovascolare sottostimano il rischio cardiovascolare reale e quello dell’aterosclerosi cardiovascolare e subclinica nei pazienti con artrite psoriasica. Questa sottostima può comportare una gestione inadeguata dei fattori di rischio in questi pazienti.
Tenendo conto della relazione consolidata tra psoriasi e malattie cardiovascolari, è necessario determinare se esiste un trattamento per la psoriasi in grado di ridurre il rischio di eventi cardiovascolari e mortalità.
Esistono alcune prove che suggeriscono che il metotrexato e gli inibitori del TNF-α possono essere associati a un minor rischio di eventi cardiovascolari rispetto ad altre terapie sistemiche. Al contrario, non è stato osservato alcun effetto cardioprotettivo per gli inibitori di acitretina, ciclosporina o interleuchina (IL)-12 e IL-23. Infatti, l’iperlipidemia è un noto effetto avverso sia dell’acitretina che della ciclosporina. È noto anche che la ciclosporina causa ipertensione, in particolare nei pazienti più anziani, rispetto ai soggetti più giovani.
Sebbene l’evidenza a favore del metotrexato sia limitata nella psoriasi e nell’artrite psoriasica, una meta-analisi di studi osservazionali ha dimostrato che il metotrexato riduce il rischio di eventi cardiovascolari nei pazienti con artrite reumatoide.
Un recente studio randomizzato e controllato ha dimostrato che il metotrexato non riduce gli eventi cardiovascolari in pazienti con malattia aterosclerotica stabile senza alcuna condizione infiammatoria sistemica. Ciò potrebbe suggerire che i benefici cardiovascolari riportati del metotrexato possano applicarsi solo ai pazienti con condizioni infiammatorie preesistenti, come l’artrite reumatoide e la psoriasi.
D’altro canto, gli inibitori del TNF-α sono associati a minori eventi cardiovascolari nei pazienti con psoriasi e/o artrite psoriasica. Tuttavia, i risultati di questi studi dovrebbero essere interpretati con cautela a causa del rischio di errori di selezione ed effetti confondenti. In 2 studi randomizzati e controllati, l’inibitore del TNF-α non è riuscito a ridurre l’infiammazione vascolare aortica ma ha migliorato i marcatori infiammatori, tra cui la proteina C-reattiva sierica e l’acetilazione della glicoproteina, fornendo una base biologica plausibile per i potenziali benefici cardiovascolari del TNF-α. Inibitore del TNF-α.
La relazione tra l’uso degli inibitori del TNF-α e l’insufficienza cardiaca congestizia è meno certa. Gli studi che hanno valutato gli inibitori del TNF-α in pazienti con insufficienza cardiaca congestizia hanno dimostrato un aumento della mortalità rispetto al gruppo di controllo. Attualmente, gli inibitori del TNF-α non sono raccomandati nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia da moderata a grave.
> Management nelle cure primarie - Gli operatori sanitari di base dovrebbero essere consapevoli che i tradizionali algoritmi di valutazione del rischio cardiovascolare da applicare nella popolazione generale possono sottostimare il rischio nei pazienti con psoriasi. Esistono prove convincenti per considerare la psoriasi come un fattore di rischio cardiovascolare a sé stante. - Le persone con psoriasi dovrebbero essere incoraggiate a collaborare con i loro medici di base per ottimizzare i loro fattori di rischio cardiovascolare secondo le linee guida nazionali, come le modifiche dello stile di vita (cessazione del fumo, consulenza sull’alcol e riduzione del peso). |
| Obesità e insulino-resistenza |
La psoriasi è associata a diversi fattori di rischio metabolico, tra cui l’obesità, il diabete mellito di tipo 2, l’ipertensione e la dislipidemia.
Queste anomalie metaboliche sono anche più comuni nei pazienti con psoriasi più grave rispetto a quelli con malattia più lieve. I meccanismi alla base di questa associazione sono complessi e multifattoriali e coinvolgono sia fattori genetici che ambientali.
Prove sempre più numerose suggeriscono che, attraverso le citochine proinfiammatorie secrete dagli adipociti bianchi, l’obesità predispone allo sviluppo della psoriasi e peggiora la psoriasi già esistente. È stato dimostrato che gli interventi di perdita di peso utilizzando diete ipocaloriche (800-1000 kcal/giorno) e bypass gastrico migliorano gli esiti della psoriasi.
Da notare che il bypass gastrico non ha ottenuto lo stesso effetto antipsoriatico, suggerendo che le discrepanze osservate potrebbero essere dovute a fattori diversi dalla perdita di peso, come i cambiamenti ormonali postoperatori.
Si stima che per ogni aumento del 10% della superficie corporea affetta da psoriasi, vi sia un ulteriore aumento del 20% del rischio di sviluppare il diabete. Inoltre, i pazienti con diabete e psoriasi hanno un rischio maggiore di sviluppare complicanze micro e macrovascolari rispetto ai pazienti con solo diabete.
> Management nelle cure primarie - Le persone con psoriasi dovrebbero sottoporsi a un monitoraggio di routine del loro indice di massa corporea, della glicemia a digiuno, della pressione sanguigna e del pannello lipidico. |
| Consumo eccessivo di alcol e tabacco |
Oltre al suo effetto cardiovascolare dannoso, è stato scoperto che il fumo aumenta il rischio di sviluppare la psoriasi e di aumentarne la gravità.
Il fumo ha una stretta associazione con la variante psoriasica della pustolosi palmoplantare. La cessazione del fumo è stata associata a un significativo miglioramento clinico nei pazienti con questa variante.
Per quanto riguarda le malattie articolari, esistono prove controverse sull’associazione inversa tra fumo e artrite psoriasica, spesso nota come “paradosso del fumo”. Tuttavia, più che una vera associazione, si ritiene ora che le ragioni principali del paradosso siano probabilmente limitazioni metodologiche.
Il consumo eccessivo di alcol è stato collegato allo sviluppo della psoriasi, a un coinvolgimento cutaneo più grave e a una risposta meno favorevole al trattamento. L’assunzione eccessiva di alcol limita anche alcune delle opzioni terapeutiche sistemiche per il trattamento della psoriasi, come il metotrexato. Esistono prove che dimostrano che la psoriasi grave porta ad un consumo eccessivo di tabacco e alcol. Non esistono studi randomizzati che esaminino se l’astinenza da alcol e la cessazione del fumo siano efficaci nel trattamento della psoriasi.
> Management nelle cure primarie - Le persone con psoriasi dovrebbero ricevere consigli su come smettere di fumare e limitare il consumo di alcol per migliorare la loro salute generale. |
| Impatto psicosociale ed effetti sulla qualità della vita |
È stato riscontrato che le persone con psoriasi hanno un rischio significativamente maggiore di depressione e ansia rispetto agli individui non affetti.
Il rischio attribuibile di depressione, ma non di ansia, è maggiore nei pazienti con psoriasi grave rispetto a quelli con psoriasi lieve. Tuttavia, è importante riconoscere che l’impatto psicosociale sperimentato dai pazienti non è sempre proporzionale o anticipato dalla gravità della malattia cutanea. Pertanto, non si deve dare per scontato che persone con la stessa gravità oggettiva della psoriasi avranno lo stesso livello di disagio psicologico derivante dalla loro condizione. Esistono anche prove che suggeriscono che la depressione e l’ansia sono associate allo sviluppo dell’aterosclerosi, oltre ai tradizionali fattori di rischio.
Sebbene non sia chiaro se i sintomi psichiatrici associati alla psoriasi siano legati all’aumento delle citochine infiammatorie o all’impatto sociale della psoriasi, diversi studi hanno dimostrato che l’uso di terapie biologiche in pazienti con psoriasi da moderata a grave determina un miglioramento significativo della depressione e dell’ansia. punto.
È stato riscontrato che la terapia biologica era associata ad una minore incidenza di sintomi depressivi rispetto alla terapia sistemica convenzionale e alla fototerapia. Le prove di questi studi suggeriscono che i sintomi della salute mentale migliorano insieme al miglioramento delle malattie della pelle.
La psoriasi influisce su diversi fattori che contribuiscono a peggiorare la qualità della vita, tra cui la paura della stigmatizzazione, i problemi nella vita sociale, i tassi di disoccupazione più elevati e le disfunzioni sessuali. La psoriasi genitale colpisce fino al 60% delle persone affette dalla malattia. Gli studi hanno anche scoperto che la disfunzione sessuale si verificava indipendentemente dalla presenza di psoriasi genitale. Una terapia sistemica efficace è stata associata a una maggiore produttività lavorativa e a tassi più bassi di disfunzione sessuale.
Sulla base di queste osservazioni, sorge la domanda se la psoriasi sia associata al suicidio a livello di popolazione. Due revisioni sistematiche e meta-analisi hanno affrontato questa lacuna nella ricerca, ma le loro conclusioni sono contraddittorie. Dalla valutazione critica di questi risultati si è dedotto che non è possibile formulare raccomandazioni specifiche per la pratica clinica sulla base delle evidenze di bassa qualità ottenute fino ad oggi. Tuttavia, i medici dovrebbero prestare attenzione ai segnali di pericolo di suicidio.
> Management nelle cure primarie - I fornitori di cure primarie devono tenere conto del peso dei problemi di salute nelle persone con psoriasi. Dovrebbero essere selezionati e gestiti tenendo presente la depressione e l’ansia. - Le persone con psoriasi da moderata a grave dovrebbero sottoporsi a valutazione dermatologica, trattamento biologico, terapia sistemica convenzionale e fototerapia, che hanno dimostrato di migliorare la psoriasi e, allo stesso tempo, migliorare i sintomi psichiatrici e la qualità della vita. |
| Malignità |
È stato riscontrato che le persone con psoriasi hanno un’incidenza maggiore di alcune neoplasie maligne rispetto ai controlli di pari età senza psoriasi, incluso il disturbo linfoproliferativo (l’associazione più forte che si verifica con il linfoma cutaneo a cellule T e il linfoma di Hodgkin). ), cancro della pelle non melanoma e tumori maligni del tratto gastrointestinale, della vescica, del polmone, della testa e del collo.
Il rischio relativo di sviluppare il cancro aumenta con la gravità della psoriasi, il che può essere in parte spiegato dai fattori di rischio di comorbidità quali fumo, consumo di alcol e obesità.
Tassi più elevati di malignità sono attribuiti anche all’effetto di promozione del tumore di uno stato infiammatorio sistemico cronico. Un rischio elevato di cancro cutaneo non melanoma sembra essere associato all’uso di ciclosporina, psoraleni e inibitori del TNF-α ultravioletto A (PUVA). In Australia, il PUVA è attualmente utilizzato molto poco ed è stato in gran parte sostituito dall’ultravioletto B a banda stretta (NBUVB), una forma più sicura di fototerapia, senza il rischio cancerogeno dimostrato del PUVA. Le prove attuali suggeriscono che IL-12 e IL-23 non sembrano aumentare il rischio di tumori maligni.
L’acitretina non aumenta il rischio di carcinogenesi e protegge anche dal cancro della pelle non melanoma e dal linfoma cutaneo a cellule T. Considerando le abbondanti evidenze provenienti dalla letteratura dermatologica e reumatologica, vi sono poche evidenze di un’associazione tra tumori maligni non cutanei. e immunomodulatori sistemici per la psoriasi. L’ottimizzazione delle comorbidità, fattori di rischio ben consolidati come l’obesità, il fumo e il consumo di alcol, ha un impatto maggiore sulla riduzione del rischio di cancro rispetto alla cessazione o all’evitamento della terapia immunosoppressiva per la psoriasi.
> Gestione delle cure primarie - Gli operatori sanitari di base dovrebbero essere consapevoli che la psoriasi è associata ad un aumento del rischio relativo di alcuni tipi di cancro. Dovrebbero essere studiate le caratteristiche cliniche che suggeriscono una neoplasia occulta e, se appropriato, il paziente dovrebbe essere inviato per ulteriore gestione. - Garantire che le persone affette da psoriasi siano aggiornate con uno screening del cancro adeguato alla loro età. - Si raccomanda che i pazienti che hanno ricevuto più di 100 trattamenti PUVA, soprattutto se somministrati in associazione con ciclosporina, siano sottoposti a regolare sorveglianza del cancro della pelle. - Le lesioni cutanee atipiche che non rispondono al trattamento della psoriasi dovrebbero essere studiate mediante biopsia o indirizzate allo screening per il cancro della pelle non melanoma e il linfoma cutaneo a cellule T. |
| Malattie infiammatorie intestinali e altre malattie immunomediate |
La psoriasi e l’artrite psoriasica sono state associate a malattie infiammatorie intestinali e a numerose altre condizioni immunomediate, tra cui la celiachia, l’alopecia areata, la vitiligine, l’artrite reumatoide, la malattia autoimmune della tiroide e la sclerosi sistemica . Gli studi hanno dimostrato che la psoriasi e la malattia infiammatoria intestinale sono associate in modo bidirezionale significativo e condividono diversi loci di suscettibilità genetica.
La prevalenza della malattia di Crohn e della colite ulcerosa nei pazienti con psoriasi era rispettivamente dello 0,7% e dello 0,5%. L’incidenza della malattia di Crohn e della colite ulcerosa è stata rispettivamente di 1,55 e 3,17/10.000 anni-persona tra i pazienti affetti da psoriasi. Diverse terapie, come gli inibitori del TNF-α e dell’IL-23, sono efficaci in entrambe le malattie, evidenziando l’esistenza di meccanismi immunologici comuni. I pazienti con malattia infiammatoria intestinale possono sviluppare una reazione psoriasiforme paradossa dopo l’uso di inibitori del TNF-α, che si verifica con un tasso di incidenza di 5/100 anni-persona.
La fisiopatologia di questa reazione cutanea paradossale può essere correlata a uno squilibrio delle citochine. Ci sono anche informazioni che si verificano con altri prodotti biologici. In contrasto con il legame tra psoriasi grave e aumento del rischio di artrite psoriasica e malattie cardiovascolari, i pazienti con concomitante psoriasi e malattia infiammatoria intestinale presentano un fenotipo di psoriasi lieve simile a quello dei pazienti affetti da psoriasi senza malattia infiammatoria intestinale. I pazienti con artrite psoriasica avevano maggiori probabilità di avere una malattia autoimmune rispetto a quelli che avevano solo malattie della pelle. Secondo gli autori, ciò potrebbe essere spiegato dal livello più elevato di infiammazione sistemica nei pazienti con artrite psoriasica rispetto a quelli con sola psoriasi.
> Management nelle cure primarie - I medici di base dovrebbero tenere conto del fatto che le persone affette da psoriasi hanno una maggiore incidenza di malattie mediate dal sistema immunitario. Le caratteristiche cliniche di questi disturbi dovrebbero essere riconosciute e i sintomi sospetti dovrebbero essere ulteriormente indagati e quindi, se possibile, il paziente dovrebbe essere indirizzato in modo appropriato. |
| Malattia del fegato |
Sembra esserci un’associazione tra psoriasi e steatosi epatica non alcolica.
L’incidenza di questa malattia è stata maggiore nei pazienti con artrite psoriasica e psoriasi da moderata a grave rispetto ai pazienti con grado lieve di psoriasi. D’altra parte, i pazienti affetti da psoriasi trattati con terapia sistemica, incluso il metotrexato, avevano un rischio maggiore di steatosi epatica alcolica. Questo rischio era più pronunciato rispetto ai pazienti con artrite reumatoide.
> Gestione delle cure primarie - Le persone con psoriasi da moderata a grave, artrite psoriasica e/o sindrome metabolica dovrebbero essere indagate per la presenza di steatosi epatica non alcolica. - In questa popolazione a rischio, i farmaci epatotossici devono essere usati con cautela. |
| Insufficienza renale |
Anche dopo aver aggiustato per altre comorbidità associate alla psoriasi che possono influenzare negativamente i reni (disturbi cardiovascolari e metabolici e uso di farmaci antinfiammatori non steroidei), la psoriasi da moderata a grave è risultata essere un fattore di rischio indipendente per la malattia renale. cronaca .
Non è stata trovata alcuna associazione con la psoriasi lieve. Sebbene il meccanismo preciso di questa relazione non sia chiaro, le possibili spiegazioni in questi pazienti includono l’aterosclerosi accelerata, il danno renale da infiammazione psoriasica cronica e l’aumentata incidenza di glomerulonefrite, in particolare la nefropatia da IgA.
> Management nelle cure primarie - I farmaci nefrotossici devono essere usati con cautela nelle persone con psoriasi da moderata a grave. - La funzionalità renale compromessa può causare accumulo di metotrexato e successiva mielosoppressione. Nei pazienti con velocità di filtrazione glomerulare <50 ml/min/1,73 m2, la dose di metotrexato deve essere ridotta ed è controindicata se è <20 ml/min/1,73 m2. |
| Conclusione |
Gli autori affermano che “non dovremmo trattare la psoriasi esclusivamente come una malattia della pelle”.
La natura infiammatoria cronica della psoriasi contribuisce alle comorbilità di questo complesso disturbo multisistemico.
In generale, la gravità della psoriasi è associata al verificarsi della maggior parte delle condizioni di comorbidità, garantendo una maggiore vigilanza nella valutazione dei pazienti con un fenotipo clinico più grave.
Data la relazione interdipendente tra varie comorbidità e psoriasi, è probabile che un trattamento efficace nei casi da moderati a gravi fornisca benefici in termini di comorbilità e di risultato complessivo per il paziente.
I fornitori di cure primarie e i medici di medicina generale svolgono un ruolo importante nel riconoscimento e nella gestione di queste condizioni di comorbilità.
