La fibromyalgie (FM) est un trouble douloureux chronique courant et difficile à diagnostiquer. Au fil des années, divers critères de classification, de diagnostic et de dépistage sont apparus, mais ils sont encore en développement, à la lumière des avancées scientifiques.
Aux États-Unis, l’association ACTTION (Analgesic, Anesthetic, and Addiction Clinical Trial Translations Innovations Opportunities and Networks), en collaboration avec la FDA et l’American Pain Society (ACTTION-APS), a lancé la taxonomie de la douleur (AAPT) pour développer un système de diagnostic qui est cliniquement utile et cohérent dans les troubles de la douleur chronique.
L’AAPT a formé un groupe de travail international pour l’étude de la FM, afin d’établir des critères de diagnostic de base et d’appliquer le cadre de diagnostic multidimensionnel adopté par l’AAPT pour la FM.
| Cote 1 |
> Critères diagnostiques de base
Depuis 2011, les critères de classification de l’US College of Rheumatology (ACR) ne prennent en compte que les douleurs chroniques généralisées (par exemple, douleur du côté gauche ou droit, au-dessus ou au-dessous de la taille, douleur squelettique axiale [colonne cervicale ou thoracique ou poitrine, ou bas du dos). ) et sensibilité (par exemple, sensibilité de ≥11 sur 18 points sensibles spécifiques sur le corps).
Par la suite, la définition de la FM a changé, passant d’un trouble douloureux principalement chronique à un trouble à symptômes multiples, éliminant ainsi l’examen de la sensibilité localisée comme condition nécessaire au diagnostic. Mais cette définition s’éloigne un peu de la douleur chronique.
Les critères de 2011 ne prennent pas en compte la répartition spatiale des sites douloureux alors que ceux publiés en 2016 exigent que les patients présentent une douleur dans 4 régions sur 5, appelées « douleur généralisée » pour la distinguer de la définition de 1990 de « douleur généralisée ». Bien qu’il existe différentes définitions de la douleur généralisée et des symptômes associés, la plupart des critères de FM ci-dessus semblent identifier un groupe similaire de patients.
Sur la base de l’examen des critères existants, le consensus du groupe de travail sur la FM s’est concentré sur la conception de critères de diagnostic de base (dimension 1) qui refléteraient les connaissances et les pratiques actuelles en matière de FM, devant être utilisés à la fois par les cliniciens et par les chercheurs dans les essais cliniques.
Le cadre de diagnostic multidimensionnel de l’AAPT a permis au groupe d’identifier les principaux symptômes de la FM et d’inclure d’autres symptômes et signes associés dans la dimension 2. Les membres du groupe ont convenu que la dimension 1 n’inclurait qu’un ensemble principal de symptômes diagnostiques et que des signes tels qu’une douleur spécifique être relégué à la dimension 2.
> Définition de la douleur FM en dimension 1
Il a été convenu que la dimension 1 devrait identifier la FM comme un trouble douloureux principalement chronique. Après avoir analysé de nombreuses études diverses, les auteurs soutiennent que la classification de la douleur simplement en fonction du nombre de sites autodéclarés répartis dans tout le corps, y compris les sites articulaires, est suffisante pour définir la douleur FM. Le nombre de sites douloureux nécessaires pour définir la FM était ≥8.
> Symptômes FM non douloureux en dimension 1
Le groupe de travail FM a proposé de réduire les symptômes non douloureux pour les inclure dans la dimension 1, comme critères diagnostiques de base, afin de réduire la complexité du diagnostic et de faciliter l’utilisation des critères FM dans la pratique. Ce groupe a identifié la fatigue et les problèmes de sommeil comme 2 symptômes clés associés à la douleur, pour plusieurs raisons :
1. Premièrement, ces symptômes, ainsi que la douleur chronique, surviennent chez la majorité des patients atteints de FM.
2. Deuxièmement, la douleur, les troubles du sommeil et la fatigue ont été identifiés comme principaux symptômes de la FM.
D’autres symptômes et signes non douloureux inclus dans la dimension 2 sont reconnus et peuvent être pris en compte lors de l’évaluation du patient, mais il n’a pas encore été établi si la présence ou la gravité de la fatigue est suffisante pour établir un critère diagnostique central de base pour la FM.
> Nombre de sites douloureux
Selon l’analyse des données de population et le consensus du groupe de travail FM, les critères proposés pour la FM dans la dimension 1 exigent que, sur les 35 points qui apparaissent sur le mannequin corporel (utilisés pour identifier les points douloureux), ≥11 sites douloureux.
Mais, considérant qu’un tel mannequin n’était pas pratique pour la plupart des médecins et des chercheurs, le nombre de sites possibles a été réduit, qui, à leur tour, ont été regroupés, gardant séparées les zones clés du corps, comme les bras et les jambes. Cela a généré un nouveau mannequin corporel avec seulement 9 sites définis, qui a finalement abouti, après analyse d’autres études, à un mannequin à 5 et 6 sites, selon l’étude utilisée.
> Durée des symptômes et présence d’autres troubles en dimension 1
Concernant la durée des symptômes nécessaire au diagnostic de la FM, une durée de 3 mois a été approuvée par consensus car elle reflète mieux la chronicité de la FM. Il a également été admis que la présence d’autres troubles ou de symptômes douloureux associés n’exclut pas le diagnostic de FM, conformément aux critères de l’ACR 1990-193. Cependant, comme indiqué dans les critères de Bennett et al., une évaluation minutieuse est recommandée pour identifier toute condition susceptible d’expliquer pleinement les symptômes du patient et/ou de contribuer à la gravité des symptômes.
| Critères de diagnostic AAPT pour la fibromyalgie |
Dimension 1 : Critères diagnostiques de base 1. Douleur sur plusieurs sites, définie comme ≥6 sites douloureux sur un total de 9 sites possibles (voir figure) 2. Problèmes de sommeil ou fatigue modérés à sévères 3. Douleurs multisites plus fatigue ou problèmes de sommeil pendant au moins 3 mois |
| NOTE . La présence d’un autre trouble douloureux ou de symptômes associés n’exclut pas le diagnostic de FM. Cependant, une évaluation clinique est recommandée pour évaluer toute condition pouvant expliquer les symptômes du patient ou contribuer à la gravité des symptômes. |
Nombre de zones corporelles douloureuses. Il est demandé aux patients de vérifier les zones où ils ressentent de la douleur sur les 2 vues des mannequins (en ignorant les zones précédemment grisées). Les patients peuvent également utiliser la liste de contrôle des sites corporels. Le nombre de sites distincts est ajouté à partir d’un maximum de 9 sites corporels.
| Diagnostic différentiel |
Ces nouveaux critères de FM recommandent aux médecins d’évaluer la présence d’autres troubles afin que des traitements appropriés puissent être instaurés.
Cela peut s’avérer difficile en pratique clinique, car les troubles comorbides, comme d’autres troubles douloureux chroniques, sont fréquents chez les patients atteints de FM. Plusieurs troubles peuvent imiter la FM, comme l’hypothyroïdie et les maladies rhumatismales inflammatoires.
En revanche, certains médicaments peuvent contribuer à la douleur, comme les statines, les inhibiteurs de l’aromatase, les bisphosphonates et les opioïdes (hyperalgésie induite par les opioïdes). Cependant, ces affections et bien d’autres (polyarthrite rhumatoïde, arthrose, lupus érythémateux disséminé, sténose spinale, neuropathies, syndrome d’Ehlers Danlos ; troubles du sommeil, comme l’apnée du sommeil, troubles de l’humeur et anxieux) coexistent également chez les patients atteints de FM.
Le médecin doit déterminer la contribution possible de divers troubles, ce qui n’exclut pas nécessairement le diagnostic de FM, et tous les troubles nécessiteront une attention clinique, avec des études correspondantes. En général, des tests approfondis en laboratoire ne sont pas nécessaires pour diagnostiquer la FM.
| Cote 2 |
> Fonctionnalités communes
Il existe des caractéristiques qui ne sont pas incluses dans la dimension 1 mais qui peuvent être utilisées pour étayer le diagnostic de FM : a) sensibilité généralisée des tissus et des muscles à une pression qui ne provoque normalement pas de douleur ; Il s’agit d’une plainte universelle et a été codée comme « point sensible » dans les critères de l’ACR de 1990. Bien que l’évaluation des points sensibles ait été supprimée des critères les plus récents, elle est toujours utilisée.
Un examen des points sensibles, soit dans le cadre des critères ACR ci-dessus, soit sous forme de version abrégée, peut fournir des informations précieuses au clinicien sur l’état général de l’état du patient et étayer le diagnostic de FM ; b) la décognition (par exemple, difficultés de concentration, oubli et pensée désorganisée ou lente) est de plus en plus reconnue comme une caractéristique importante de la FM, avec un dysfonctionnement de la mémoire de travail et des fonctions exécutives.
- Les questionnaires autodéclarés sont utiles pour l’examen des patients atteints de FM.
- Des tests neuropsychologiques peuvent être nécessaires pour déterminer l’étendue du dysfonctionnement cognitif.
Dans les images IRM fonctionnelles, les patients atteints de FM montrent moins d’activation dans les réseaux d’inhibition et d’attention et une plus grande activation dans d’autres domaines. Étant donné que l’inhibition et la perception de la douleur peuvent utiliser des réseaux qui se chevauchent, les ressources utilisées pour le traitement de la douleur peuvent ne pas être disponibles pour d’autres processus.
Tous les patients atteints de FM présentent divers degrés de raideur musculo-squelettique , mais cette raideur est difficile à distinguer de la raideur d’affections telles que la polyarthrite rhumatoïde, la polymyalgie rhumatismale et la spondylarthrite ankylosante.
La raideur de la FM est généralement pire dès le matin et s’améliore au cours de la journée, mais contrairement à celle qui accompagne d’autres affections, elle ne répond pas aux corticostéroïdes. Une plainte courante des patients atteints de FM est la sensibilité aux stimuli environnementaux (intolérance aux lumières vives, aux bruits forts, aux parfums, au froid). Il s’agit probablement d’un réflexe de sensibilisation central.
| Symptômes et signes différenciateurs du trouble médical |
> Rhumatologique • Polyarthrite rhumatoïde : douleurs articulaires prédominantes, gonflement des articulations, raideur matinale > 1 heure • Lupus érythémateux systémique : maladie multisystémique, douleurs articulaires/musculaires, éruption cutanée, photosensibilité, fièvre • Arthrose polyarticulaire : raideur articulaire, crépitation • Polymyalgie rhumatismale : douleur, faiblesse, raideur de la ceinture proximale de l’épaule et de la hanche, fréquente chez les personnes âgées • Polymyosite ou autres myopathies : faiblesse et muscles proximaux • Spondylarthropathie : douleur à la colonne cervicale, paroi moyenne et antérieure de la poitrine ou régions lombaires, mobilité vertébrale limitée en raison de la douleur et de la raideur. • Ostéomalacie : douleurs osseuses diffuses, fractures, myopathie proximale avec faiblesse musculaire > Neurologique • Neuropathie ; douleur lancinante ou brûlante, picotements, engourdissement, faiblesse • Sclérose en plaques : troubles visuels, engourdissement ascendant d’une jambe ou en forme de bande et du tronc, dysarthrie > Infectieux • Maladie de Lyme : éruption cutanée, arthrite ou arthralgie, dans les zones endémiques • Hépatite : douleur dans l’hypochondre droit, nausées, hyporexie > Endocrinien • Hyperparathyroïdie : augmentation de la soif et de la miction, calculs rénaux, nausées/vomissements, hyporexie, amincissement des os, constipation • Syndrome de Cushing : hypertension, diabète, hirsutisme, faciès lunaire, prise de poids • Maladie d’Addison : hypotension orthostatique, nausées, vomissements, pigmentation cutanée, perte de poids • Hypothyroïdie : intolérance au froid, lenteur mentale, constipation, prise de poids, chute de cheveux |
| Épidémiologie |
La prévalence de la FM varie de 5 à 12 %, selon l’échantillon de population et la méthode de vérification ; Elle prédomine chez les femmes et augmente avec l’âge, mais diminue après 80 ans. Elle débute entre 30 et 50 ans, mais survient également chez les enfants et les adolescents, chez lesquels on observe une détérioration significative de la fonction physique. Les symptômes juvéniles persistent jusqu’à l’âge adulte.
| Cote 3 |
> Comorbidités médicales et psychiatriques courantes
La FM est associée à de nombreuses comorbidités qui peuvent être classées comme d’autres troubles de la douleur somatique, des troubles psychiatriques, des troubles du sommeil, des maladies rhumatismales et d’autres affections.
On pense que bon nombre de ces associations résultent d’ une sensibilisation centrale , mais cela ne peut pas expliquer toutes les associations. Le syndrome de fatigue chronique est une affection qui recoupe considérablement la FM ; la prédominance de la douleur identifie la FM.
Parmi les douleurs somatiques associées à la FM, les plus reconnues sont le syndrome du côlon irritable, les douleurs pelviennes chroniques et la cystite interstitielle, les maladies chroniques céphaliques et orofaciales, telles que les troubles temporomandibulaires, les symptômes otologiques, les maux de tête chroniques et la migraine.
Les affections psychiatriques associées à la FM sont les troubles de l’humeur majeurs (par exemple, trouble dépressif majeur et trouble bipolaire), les troubles anxieux (par exemple, troubles d’anxiété généralisée, troubles paniques, troubles de stress post-traumatique ; phobie sociale et trouble obsessionnel-compulsif) et les troubles liés aux substances. trouble de la maltraitance.
Troubles du sommeil pouvant survenir de manière concomitante à la FM (apnées obstructives et centrales du sommeil, syndrome des jambes sans repos), diverses affections rhumatismales, tant inflammatoires que dégénératives, peuvent agir comme génératrices de douleurs périphériques et associées à la FM, y compris les maladies rhumatismales inflammatoires telles que la polyarthrite rhumatoïde. , le lupus érythémateux systémique, la sclérodermie, le syndrome de Gougerot-Sjögren et autres, et l’arthrose.
L’hypermobilité articulaire , comme dans le syndrome d’hypermobilité articulaire et le syndrome d’Ehler Danlos, peut prédisposer à des douleurs récurrentes suivies de FM. L’association avec la rhinite et l’urticaire est particulièrement intéressante car elle exprime un profil génétique commun. L’obésité est fréquente chez les patients atteints de FM et est associée à une douleur plus intense, un sommeil de moins bonne qualité et une force physique et une flexibilité réduites.
| Cote 4 |
> Conséquences neurobiologiques, psychosociales et fonctionnelles
Résultat global incluant le coût FM
Les symptômes de la FM persistent généralement avec le temps. De nombreux patients peuvent identifier des stratégies qui les aident à modérer leurs symptômes. Parmi tous les symptômes persistants, le plus courant est le trouble du sommeil. Dans une étude, les coûts de santé des patients atteints de FM étaient 3 fois plus élevés que ceux des témoins.
| La morbidité et la mortalité |
Chez les hommes européens âgés, la douleur chronique généralisée était associée à une cognition plus lente et à une plus grande fragilité, ainsi qu’à un risque 1,25 fois plus élevé d’accident vasculaire cérébral dans la FM par rapport aux témoins, et à un risque 2,3 fois plus élevé chez les sujets plus âgés. les jeunes.
Les premiers rapports suggéraient que la FM et les douleurs chroniques généralisées étaient associées à une mortalité accrue, notamment au cancer et aux maladies cardiovasculaires.
Bien qu’il y ait eu une variabilité entre les études menées, la plus grande étude à avoir examiné ce sujet (UK Biobank), combinée dans une méta-analyse, a confirmé que les patients présentant une coloration chronique prolongée présentent un excès de risque de décès significatif.
Comme prévu, les idées suicidaires attendues et le risque de suicide étaient principalement associés à la dépression et à la santé mentale globale, et étaient beaucoup plus élevés chez les patients atteints de FM que chez ceux souffrant de lombalgies et les témoins.
| Cote 5 |
> Mécanismes psychosociaux et neurobiologiques putatifs ; facteurs de risque et facteurs de protection
Facteurs de risque et comorbidités
Les personnes qui développent la FM ont presque toujours des antécédents de douleur chronique dans diverses régions du corps et de symptômes du système nerveux central (fatigue, sommeil, mémoire et troubles de l’humeur).
Souvent, les personnes qui finissent par développer la FM ont commencé à présenter leurs symptômes dans l’enfance ou l’adolescence et sont plus susceptibles de souffrir de maux de tête, de dysménorrhée, de troubles de l’articulation temporo-mandibulaire, de fatigue chronique, du syndrome du côlon irritable, de troubles gastro-intestinaux fonctionnels, de cystite/syndrome interstitiel. vessie douloureuse, endométriose et autres syndromes douloureux régionaux (notamment douleurs au dos et au cou).
Des conditions psychopathologiques, en particulier la dépression et l’anxiété, sont également observées, et il existe plusieurs types de facteurs de stress : événements indésirables persistants, maladies (y compris les infections), traumatismes et facteurs de stress psychosociaux.
| Physiopathologie |
Parmi les facteurs impliqués dans la physiopathologie de la FM, des modifications génétiques qui influencent la voie de la sérotonine, de la dopamine et des catécholamines ont été proposées. On pense que la caractéristique physiologique de la FM, la centralisation de la douleur ou la sensibilisation centrale, est une augmentation du traitement central de la douleur.
Des études de test ont identifié plusieurs mécanismes potentiels pouvant être responsables de l’amplification de la douleur dans la FM, notamment une diminution de l’activité des voies analgésiques descendantes, une augmentation des voies facilitant la douleur et une augmentation diffuse du traitement de la douleur. tous les stimuli sensoriels (pas seulement la douleur).
On pense que la FM et les syndromes associés pourraient représenter l’amplification de tous les stimuli sensoriels dans l’insula, qui est la région qui présente systématiquement la plus grande activité en IRM fonctionnelle, puisque cette région est essentielle à l’évaluation sensorielle. Les régions cérébrales « médiales » et préfrontales sont impliquées dans les aspects affectifs ou motivationnels du traitement de la douleur FM.
| Discussion |
Pour les nouveaux critères diagnostiques, la FM est définie comme un trouble multi-symptôme et, selon les auteurs, les tentatives de définition de critères montrent qu’il n’existe pas de référence en matière de diagnostic de la FM. Jusqu’à ce que la physiopathologie soit mieux comprise et que les biomarqueurs soient identifiés, le diagnostic repose sur le rapport du patient et l’évaluation clinique.
Bien que les critères publiés à ce jour semblent identifier un groupe de patients similaire, l’objectif du groupe de travail sur la FM était de faciliter le diagnostic de la FM pour le clinicien, tout en étant utile aux chercheurs et en permettant d’identifier les principaux symptômes de la FM. la maladie à capturer. désordre.
La taxonomie AAPT propose une nouvelle approche en définissant les critères de base et en incluant d’autres symptômes et signes associés, les comorbidités et l’impact sur la fonction dans d’autres dimensions. Cette taxonomie permet au médecin et au chercheur de se concentrer sur un nombre limité de symptômes de base pour le diagnostic, ce qui permet d’inclure tous les autres symptômes et signes associés dans la dimension 2, pour étayer le diagnostic de FM.
Après avoir analysé plusieurs études de population, le groupe de travail sur la FM a établi des critères consensuels pour évaluer les définitions de la douleur généralisée et déterminer la meilleure combinaison de douleur et de symptômes, afin de mieux identifier les patients atteints de FM. À cette fin, de nouveaux critères ont été développés pour la FM en dimension 1.
Le Groupe a déterminé que la douleur est le symptôme central de la FM et que tous les patients doivent répondre à ce critère. Sur la base des résultats de l’analyse des données de plusieurs études de population et d’autres études, ils ont réduit le nombre de points douloureux requis, quelle que soit leur répartition anatomique (plutôt que des critères de douleur généralisés).
Bien que la douleur soit le principal symptôme de la FM, d’autres symptômes signalés par les patients sont cliniquement significatifs et parfois plus invalidants que la douleur elle-même.
Les nouveaux critères diagnostiques de l’AAPT incluent 2 autres symptômes, la fatigue et les problèmes de sommeil, qui sont le plus souvent signalés par les patients atteints de FM. Cela a simplifié les critères, de sorte que nous n’avons pas eu à recourir à la notation des symptômes associés. Les problèmes identifiés par les patients atteints de FM comprennent : des difficultés à s’endormir et à rester endormis et un sommeil non réparateur.
Pour arriver au diagnostic, par consensus, le groupe de travail s’est concentré sur au moins 6 des 9 sites douloureux, associés à de la fatigue ou des troubles du sommeil. L’objectif principal de l’AAPT était de développer les dimensions de l’AAPT pour la FM.
Ce faisant, le Groupe a conçu de nouveaux critères de base pour le diagnostic de la FM, étayés par l’analyse des données d’une étude post hoc à grande échelle basée sur la population. L’utilisation d’un mannequin corporel est devenue un moyen standard de collecter des informations sur les sites de douleur ressentis par le sujet, et s’est avéré valide et fiable.
Bien que les différentes études analysées présentent des limites, l’analyse des données a démontré que les caractéristiques de la FM pouvaient être définies de plusieurs manières.
| Le consensus du groupe de travail de l’AAPT était de simplifier les critères de diagnostic pour faciliter l’identification de la FM dans la pratique clinique et à des fins de recherche. |
Les auteurs concluent que la douleur chronique reste le principal symptôme de la FM associée à 2 symptômes clés, la fatigue et les troubles du sommeil, et que sa présence conforte le diagnostic de FM. Dans le même temps, il sera utile dans tous les contextes cliniques, y compris les soins primaires, secondaires et tertiaires, mais nécessite également des études plus approfondies.
L’analyse taxonomique de l’AAPT est multidimensionnelle, ce qui la rend unique par rapport à d’autres critères de diagnostic existants et en développement. D’autres études et révisions des dimensions sont nécessaires pour évaluer la prévalence de la FM à l’aide de la nouvelle définition.
