Vignette clinique Un homme de 38 ans sans antécédent se présente aux urgences avec un saignement dentaire . Il était chez le dentiste plus tôt dans la journée pour une simple extraction dentaire, mais a remarqué que le saignement ne s’arrêtait pas. Il se plaint de légères douleurs au niveau du site d’extraction et n’a jamais eu de problèmes de saignement auparavant. Les signes vitaux incluent T 37,1, RR 82, TA 130/82, RR 14, SpO2 99 % dans la PR. Après inspection du site de saignement, il apparaît qu’une molaire mandibulaire droite (dent n° 30) a été extraite avec des caillots sanguins visibles et une exsudation active. Ses voies respiratoires sont dégagées, les bruits respiratoires sont normaux et le patient semble bien perfusé. |
Quel est le diagnostic et votre approche du contrôle des saignements ?
Anatomie Dentaire
Les dents peuvent être nommées ou numérotées. Pour la documentation, il est utile de se référer rapidement au système de numérotation ci-dessous.
Extraction dentaire :
Les indications
- Carie dentaire grave
- Dent fracturée/impactée/encombrée
- Maladie grave des gencives
Elle est souvent réalisée avec une combinaison d’anxiolyse, d’anesthésie locale et de bloc nerveux.
Après l’extraction, un matériau gélatineux peut rester en place pour permettre éventuellement l’implantation d’une dent de remplacement.
Le saignement post-extraction (PEB) est défini comme un saignement qui se poursuit au-delà de 8 à 12 heures après l’extraction. L’incidence varie entre 0 et 26 %
Histoire de la clinique :
- Toute utilisation de médicaments antiplaquettaires ou anticoagulants et la date à laquelle vous les avez pris pour la dernière fois.
- Niveau de test récent du temps de prothrombine (INR) si vous prenez de la warfarine.
- Antécédents personnels ou familiaux ou troubles de la coagulation.
- Patients hémophiles : Renseignez-vous sur les inhibiteurs, la nécessité d’un remplacement prophylactique des facteurs et s’ils ont apporté leur propre facteur de remplacement.
- Quel type d’intervention dentaire ont-ils subi ?
- Interventions déjà tentées pour arrêter le saignement.
Examen physique:
Surveillez les changements dans les signes vitaux qui suggèrent une aggravation du choc hypovolémique.
Retirez la gaze et assurez-vous que les voies respiratoires sont dégagées.
Identifiez le site d’extraction et évaluez la présence d’hématomes en expansion ou d’une obstruction précoce des voies respiratoires supérieures.
Le saignement des muqueuses est généralement un exsudat lent ; tout le reste devrait susciter des inquiétudes quant à une atteinte vasculaire sous-jacente.
Bien que rare, une malformation artério-veineuse (MAV) de l’espace gingivo-buccal est possible.
Interventions:
Gaze/Emballage : C’est une intervention simple et peu coûteuse.
Pliez une pile de 2x2 et demandez au patient de mordre pendant au moins 20 minutes.
Lidocaïne avec épinéphrine
- Lidocaïne à 1 % avec épinéphrine : environ 1 à 3 ml.
- Infiltrez le tissu jusqu’à ce que vous voyiez un blanchiment adéquat du site d’extraction
- Demandez au patient de mordre une compresse de gaze imbibée pour créer un effet additif de vasoconstriction et de pression mécanique.
- L’effet anesthésique de la lidocaïne permettra au patient de mordre plus facilement la gaze.
Sachet de thé
- Les sachets de thé noir contiennent la plus forte concentration de tanins .
- Les tanins sont hémostatiques et possèdent de légères propriétés antiseptiques.
- Placez le sachet de thé dans l’eau bouillante pendant 2-3 minutes, laissez-le refroidir, puis placez-le sur le site d’extraction pendant 5 minutes.
Acide tranexamique (TXA)
Couramment utilisé de trois manières différentes pour obtenir l’hémostase.
Bain de bouche
Il s’est avéré bénéfique pour les saignements post-opératoires chez les patients ayant subi plusieurs extractions dentaires sous AOD.
Il est souvent utilisé avant et après la procédure à des fins prophylactiques.
Demandez au patient de se rincer doucement la bouche avec 5 à 10 ml de solution de TXA à 5 % pendant 2 minutes, puis de recracher la solution en prenant soin de ne pas déloger les caillots formés.
Gaze imbibée de TXA
Trempez une compresse de gaze 2x2 ou 4x4 dans une solution de préparation TXA IV et placez-la sur le site d’extraction en exerçant une pression modérée sur la morsure du patient pour la maintenir en place.
Réévaluer l’hémostase dans 10 à 20 minutes
Pâtes
Littérature quasi inexistante, mais c’est une alternative peu coûteuse à la solution IV TXA.
Écrasez trois comprimés de 650 mg de TXA et ajoutez de petites aliquotes d’environ 0,5 ml d’eau stérile pour obtenir une pâte fine. Appliquer pendant 20 à 30 minutes avant de réévaluer et de retirer la pâte.
Combinaison de thrombine topique et de mousse de gélatine
Il peut être appliqué sur le site d’extraction pour fournir l’échafaudage et la thrombine nécessaires pour initier la formation de caillot.
Embolisation
Réservé uniquement aux saignements les plus graves et réfractaires lorsqu’un risque de choc hypovolémique et de compromission des voies respiratoires est évident.
Cas rares de MAV provoquant des saignements persistants et violents dus à une extraction dentaire.
Points forts à retenir :
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