Vignetta clinica Un uomo di 38 anni senza precedenti si presenta al pronto soccorso con un’emorragia dentale . Oggi è stato dal dentista per una semplice estrazione del dente, ma ha notato che l’emorragia non si fermava. Lamenta un lieve dolore nel sito dell’estrazione e non ha mai avuto problemi di sanguinamento prima. I segni vitali includono T 37,1, RR 82, BP 130/82, RR 14, SpO2 99% in RA. All’ispezione del sito sanguinante sembra che sia stato estratto un molare mandibolare destro (dente n. 30) con coaguli di sangue visibili ed essudazione attiva. Le sue vie aeree sono pervie, i suoni respiratori sono normali e il paziente sembra essere ben perfuso. |
Qual è la diagnosi e il vostro approccio al controllo del sanguinamento?
Anatomia dentale
I denti possono essere nominati o numerati. Per la documentazione è utile fare rapidamente riferimento al sistema di numerazione riportato di seguito.
Estrazione di un dente:
Indicazioni
- Grave carie
- Dente fratturato/incluso/affollato
- Grave malattia gengivale
Viene spesso eseguito con una combinazione di ansiolisi, anestesia locale e blocco nervoso.
Dopo l’estrazione, un materiale gelatinoso può rimanere in sede per facilitare eventualmente l’impianto di un dente sostitutivo.
Il sanguinamento post-estrattivo (PEB) è definito come il sanguinamento che continua oltre le 8-12 ore dopo l’estrazione. L’incidenza varia tra lo 0 e il 26%
Anamnesi clinica:
- Qualsiasi uso di farmaci antipiastrinici o anticoagulanti e quando li hai assunti l’ultima volta.
- Livello recente del test del tempo di protrombina (INR) se prendi warfarin.
- Storia personale o familiare o disturbi emorragici.
- Pazienti con emofilia : chiedere informazioni sugli inibitori, sulla necessità di una terapia sostitutiva profilattica e se hanno portato con sé la propria terapia sostitutiva.
- A che tipo di intervento odontoiatrico si sono sottoposti?
- Interventi già tentati per fermare l’emorragia.
Esame fisico:
Monitorare eventuali cambiamenti nei segni vitali che suggeriscono un peggioramento dello shock ipovolemico.
Rimuovere la garza e assicurarsi che le vie aeree siano libere.
Identificare il sito di estrazione e valutare la presenza di ematomi in espansione o di ostruzione precoce delle vie aeree superiori.
Il sanguinamento della mucosa è solitamente un essudato lento; qualsiasi altra cosa dovrebbe sollevare preoccupazioni per un coinvolgimento vascolare sottostante.
Sebbene rara, è possibile una malformazione artero/venosa (MAV) nello spazio gengivobuccale.
Interventi:
Garze/Confezioni : E’ un intervento semplice ed a basso costo.
Piegare una pila 2x2 e chiedere al paziente di mordere per almeno 20 minuti.
Lidocaina con epinefrina
- Lidocaina all’1% con epinefrina: circa 1-3 ml.
- Infiltrare il tessuto fino a quando non si osserva un adeguato sbiancamento del sito di estrazione
- Chiedere al paziente di mordere una garza imbevuta per creare un effetto additivo di vasocostrizione e pressione meccanica.
- L’effetto anestetico della lidocaina renderà più facile per il paziente mordere la garza.
Bustina di tè
- Le bustine di tè nero contengono la più alta concentrazione di tannini .
- I tannini sono emostatici e hanno lievi proprietà antisettiche.
- Metti la bustina di tè in acqua bollente per 2-3 minuti, lasciala raffreddare e poi posizionala sul sito di estrazione per 5 minuti.
Acido tranexamico (TXA)
Comunemente utilizzato in tre modi diversi per ottenere l’emostasi.
Collutorio
Ha dimostrato benefici per il sanguinamento post-procedura in pazienti con estrazioni multiple di denti durante il trattamento con un DOAC.
Viene spesso utilizzato prima e dopo la procedura per la profilassi.
Chiedere al paziente di sciacquarsi delicatamente la bocca con 5-10 ml di soluzione di TXA al 5% per 2 minuti e poi sputare la soluzione facendo attenzione a non rimuovere eventuali coaguli formatisi.
Garza imbevuta di TXA
Immergere un tampone di garza 2x2 o 4x4 in una soluzione della preparazione TXA IV e posizionarlo sul sito di estrazione esercitando una moderata pressione di morso da parte del paziente per mantenerlo in posizione.
Rivalutare l’emostasi in 10-20 minuti
Pasta
Letteratura quasi inesistente, ma è un’alternativa a basso costo alla soluzione IV TXA.
Schiacciare tre compresse di TXA da 650 mg e aggiungere piccole aliquote di circa 0,5 ml di acqua sterile fino a ottenere una pasta fine. Applicare per 20-30 minuti prima della rivalutazione e della rimozione della pasta.
Combinazione di trombina topica e schiuma di gelatina
Può essere applicato sul sito di estrazione per fornire l’impalcatura e la trombina per avviare la formazione del coagulo.
Embolizzazione
Riservato solo ai sanguinamenti più gravi e refrattari quando è evidente la preoccupazione per lo shock ipovolemico e la compromissione delle vie aeree.
Rari casi di MAV che causano sanguinamento persistente e violento a seguito dell’estrazione del dente.
Punti salienti da ricordare:
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