Résumé
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Introduction
L’anévrisme de l’aorte abdominale (AAA) est une maladie vasculaire multifactorielle à forte mortalité (estimée à environ 200 000 décès par an dans le monde) liée à l’âge avancé et plus fréquente chez les hommes que chez les femmes.
La prévalence des AAA dans certaines études de population est très différente : elle est plus élevée chez les hommes et plus faible chez les femmes dans différentes études. La prévalence globale regroupée des AAA dans 56 études s’est avérée être de 4,8 % . La prévalence de l’AAA est plus élevée en Australie (6,7 %) qu’en Europe (2,5 %) et en Amérique (2,2 %) ; la prévalence la plus faible se trouve en Asie (0,5%).
Les AAA sont généralement situés sous les artères rénales et se terminent avant la bifurcation de l’aorte (Figure 1).
Figure 1. Localisation de l’anévrisme de l’aorte abdominale (dessin de l’auteur).
Le développement d’outils de diagnostic et de programmes de dépistage ces dernières années a favorisé une détection plus fréquente et plus précoce des AAA.
L’évolution de la maladie est longue et peut rester asymptomatique pendant de nombreuses années. Pour cette raison, les AAA non diagnostiqués entraîneront, au fil du temps, une rupture mortelle dans la plupart des cas. Cette séquence dramatique d’événements dictée par l’histoire naturelle de l’AAA nécessite une surveillance attentive des patients appartenant à des groupes à haut risque.
Facteurs de risque
Les principaux facteurs de risque de développement d’un AAA sont le tabagisme, l’hypertension, l’âge avancé, le sexe masculin, l’athérosclérose, la dyslipidémie, les antécédents familiaux positifs et la prédisposition héréditaire.
Dans une vaste étude transversale publiée en février 2020 (1,5 million de femmes et 0,8 million d’hommes), il a été démontré que chez les femmes de moins de 75 ans, le risque d’AAA est beaucoup plus élevé que ce que les études précédentes l’avaient indiqué.
- Par rapport au fait de ne jamais fumer, le fait de fumer actuellement était associé à un risque 15 fois plus élevé d’AAA chez les femmes et à un risque 7 fois plus élevé chez les hommes.
- Chaque point supplémentaire d’indice de masse corporelle (IMC) supérieur de 4,0 kg/m2 était associé à une augmentation de 14 % du risque d’AAA et était similaire chez les hommes et les femmes.
- Chaque augmentation de 12,9 mmHg de la pression artérielle systolique était associée à un risque accru de 22 %, un peu plus fort chez les femmes que chez les hommes.
Dans le cas d’un anévrisme de l’aorte thoracique, les données génétiques peuvent être utilisées pour identifier certaines personnes à risque. Dans le cas d’un AAA, le rôle des facteurs génétiques est moindre que dans le cas des anévrismes de l’aorte thoracique. Le syndrome de Marfan et le syndrome d’Ehlers-Danlos ont également été fortement associés aux AAA. Les autres causes de développement d’un AAA comprennent les traumatismes, les infections et l’artérite.
De nombreuses preuves montrent que le tabagisme est le principal et le plus puissant prédicteur de la prévalence, de la croissance et des taux de rupture des AAA. Ceci est directement lié au nombre d’années de tabagisme et diminue avec le nombre d’années après avoir arrêté. Le risque de développer un AAA est particulièrement élevé chez les personnes qui fument plus de 20 cigarettes par jour depuis de nombreuses années.
Les facteurs de risque de développement d’un AAA ne sont pas strictement identiques aux facteurs de risque de rupture.
Les facteurs de risque de développement d’un AAA sont le sexe masculin, le tabagisme actuel ou passé, l’hypertension, l’inflammation de la paroi aortique et l’athérosclérose. Les facteurs de risque de rupture d’un AAA sont le sexe féminin, la pression artérielle moyenne, le tabagisme actuel ou passé, la réduction du volume expiratoire forcé en une seconde (VEMS) et le diamètre de l’anévrisme supérieur à 5,0 cm. Il convient de prêter attention non seulement au traitement des facteurs de risque classiques tels que l’hypertension et l’hyperlipidémie, mais également à la surveillance de biomarqueurs sélectionnés .
Des biomarqueurs tels que le nombre de globules blancs, le fibrinogène, les D-dimères , la troponine T, le peptide natriurétique probrain N-terminal et la protéine C-réactive peuvent également être utiles pour évaluer le risque d’AAA. Ces biomarqueurs sont un signe précoce du développement d’ une inflammation et d’un stress oxydatif .
Ces changements altèrent le fonctionnement normal de la paroi vasculaire, ce qui peut favoriser le développement d’anévrismes dans le futur. L’étude Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) a montré que des concentrations plus élevées de ces biomarqueurs étaient associées à un risque accru d’AAA.
Physiopathologie
L’aorte est un type d’artère élastique, composée de trois feuillets (interne, médial et externe), dont la structure change dans ses différentes parties. La couche intermédiaire de l’aorte, la plus épaisse, est constituée de fibres élastiques et de cellules musculaires lisses vasculaires. Il y a plus de couches de fibres élastiques dans la section thoracique et leur nombre diminue dans la section abdominale de l’aorte. Cette différence dans la structure de la paroi de l’aorte est l’une des raisons pour lesquelles les anévrismes sont plus fréquents dans la partie abdominale de l’aorte.
La paroi aortique chez les personnes âgées se caractérise par un amincissement, une altération de la fonction endothéliale vasculaire et une réduction des fibres d’élastine. Ces changements provoquent une dilatation de la lumière aortique et peuvent conduire à la formation d’anévrismes.
Outre la dimension à partir de laquelle le risque de rupture d’un AAA est prédit, d’autres paramètres tels que la répartition de la tension de la paroi vasculaire, le degré d’asymétrie, la présence de thrombus intraluminal et le taux d’expansion sont également importants.
Programmes de dépistage
Les AAA restent asymptomatiques pendant de nombreuses années. Elles sont quatre à six fois plus fréquentes chez les hommes que chez les femmes et le risque de contracter la maladie augmente après 60 ans ; Les femmes développent la maladie environ 10 ans plus tard que les hommes.
La prévalence des AAA est plus élevée chez les parents au premier degré que dans la population générale, quel que soit le sexe, c’est pourquoi une échographie abdominale est recommandée chez les frères et sœurs de patients atteints d’AAA.
Parmi les 379 frères et sœurs examinés, des AAA ont été trouvés chez 14 % (comté de Norrbotten) et 17 % des frères et sœurs (comté de Stockholm) ; la prévalence parmi les sœurs était de 6 % dans les deux régions. Les facteurs associés à un risque plus élevé d’AAA parmi les frères et sœurs étaient le sexe masculin et l’âge > 65 ans ; Le tabagisme n’était pas statistiquement significatif en tant que facteur de risque dans ces groupes.
Les AAA sont découverts sous la forme d’une masse abdominale pulsée lors d’un examen physique de routine ou d’une découverte fortuite lors d’une échographie, d’une tomodensitométrie abdominale ou d’une IRM réalisées à d’autres fins.
L’expansion des AAA peut devenir douloureuse , provoquant des sensations lancinantes dans l’abdomen ou des douleurs dans la poitrine, le bas du dos et le scrotum. La plupart des AAA sont asymptomatiques pour les patients et sont détectés accidentellement. Pour ces raisons, les tests de dépistage ont une certaine importance dans le diagnostic de l’AAA.
Les premiers programmes de dépistage étaient dédiés aux hommes âgés qui fumaient des cigarettes et souffraient d’hypertension artérielle. Au cours des années suivantes, des programmes de dépistage destinés aux femmes âgées ont également été menés.
Les plus grands programmes de dépistage liés aux AAA sont la Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) (n = 67 800), le Viborg County Screening Trial, Danemark (n = 12 639) [16], le Chichester Screening Trial, Royaume-Uni (n = 15 382). , le Western Australian Screening Trial (n = 38 480) et le programme de dépistage du Regional Veterans Affairs Health Care System (n = 6 142).
La prévalence des AAA chez les hommes participant aux programmes de dépistage variait entre 4,0 % et 7,6 % et la majorité des anévrismes détectés étaient de petite taille (≤ 4 à 4,5 cm).
Seulement 0,3 à 0,6 % des patients examinés présentaient des AAA de 5,5 cm ou plus de diamètre. L’essai Viborg et l’essai d’Australie occidentale ont examiné la mortalité chez les hommes dépistés selon l’âge au moment du dépistage.
Dans l’essai Viborg, la réduction du risque de mortalité était similaire pour les hommes âgés de 64 à 65 ans par rapport à ceux âgés de 66 à 73 ans. De même, dans l’essai d’Australie occidentale, le taux de mortalité chez les hommes examinés âgés de 65 à 74 ans par rapport aux hommes âgés de 64 à 83 ans était similaire.
L’essai Chichester comprenait également le dépistage des femmes âgées de 65 à 80 ans et a révélé une faible prévalence d’AAA dans cette population. Des anévrismes ont été détectés chez 1,3 % des femmes examinées ; le diamètre dans 75 % des cas était compris entre 3,0 cm et 3,9 cm. Les taux de rupture chez les hommes et les femmes étaient de 0,2 % dans les deux groupes.
L’invitation au dépistage entraîne une réduction de la mortalité : il a été estimé qu’inviter 305 hommes au dépistage évite un décès dû à une rupture d’AAA. On estime également qu’inviter 1 000 hommes à participer à une échographie de dépistage de l’abdomen évite deux interventions chirurgicales d’urgence en cas de rupture d’anévrisme.
Sur la base de l’analyse des résultats du programme de dépistage publiée en 2019, les lignes directrices de décembre du groupe de travail américain sur les services préventifs ne recommandent pas le dépistage systématique pour les hommes et les femmes qui n’ont jamais fumé de cigarettes.
Chez les hommes de 65 à 75 ans ayant fumé la cigarette, un seul test de dépistage est recommandé ; chez les femmes du même groupe, un test de dépistage peut être envisagé.
Bown et coll. analysé les performances des examens de suivi chez des patients diagnostiqués avec de petits AAA (diamètre <5,5 cm). Les auteurs ont inclus dans les analyses 18 études contenant des dossiers de 15 471 patients (13 728 hommes et 1 743 femmes).
La plupart des petits AAA croissent lentement, mais il existe des variations substantielles dans les taux de croissance entre les différents individus. La croissance moyenne des petits AAA de 3,0 cm chez les hommes était de 1,28 mm par an , tandis que la croissance annuelle moyenne des anévrismes plus grands (d’un diamètre de 5,0 cm) était de 3,61 mm ; les fumeurs ont un taux de croissance plus élevé.
Chez les femmes, le risque de rupture, toutes tailles d’AAA confondues, était quatre fois plus élevé que chez les hommes.
Conclusions La prévention des AAA devrait être de la plus haute importance car les traitements médicamenteux potentiels pour les anévrismes de l’aorte sont encore en phase d’essais cliniques. Nous pouvons atteindre l’objectif prophylactique grâce à une surveillance et un traitement attentifs des facteurs de risque cardiovasculaire. Cette stratégie peut être étendue aux personnes âgées (notamment aux hommes âgés fumeurs de cigarettes) grâce à un test de dépistage, à savoir une échographie abdominale. La règle d’or selon laquelle « mieux vaut prévenir que guérir » fonctionne très bien en ce qui concerne l’histoire naturelle de l’AAA. |
