Riepilogo
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Introduzione
L’aneurisma dell’aorta addominale (AAA) è una malattia vascolare multifattoriale ad elevata mortalità (stimata in circa 200.000 decessi all’anno in tutto il mondo), correlata all’età avanzata ed è più comune negli uomini che nelle donne.
La prevalenza dell’AAA negli studi su popolazioni selezionate è molto diversa: è più alta tra gli uomini e più bassa tra le donne nei diversi studi. La prevalenza complessiva aggregata di AAA in 56 studi è risultata pari al 4,8% . La prevalenza dell’AAA è maggiore in Australia (6,7%) che in Europa (2,5%) e America (2,2%); la prevalenza più bassa si riscontra in Asia (0,5%).
Gli AAA si trovano solitamente sotto le arterie renali e terminano prima della biforcazione dell’aorta (Figura 1).
Figura 1. Posizione dell’aneurisma dell’aorta addominale (disegno dell’autore).
Lo sviluppo di strumenti diagnostici e programmi di screening negli ultimi anni ha promosso un rilevamento più frequente e precoce dell’AAA.
Il decorso della malattia è lungo e può rimanere asintomatico per molti anni. Per questo motivo, gli AAA non diagnosticati, nel tempo, porteranno a una rottura fatale nella maggior parte dei casi. Questa drammatica sequenza di eventi dettati dalla storia naturale dell’AAA richiede un attento monitoraggio dei pazienti appartenenti ai gruppi ad alto rischio.
Fattori di rischio
I principali fattori di rischio per lo sviluppo dell’AAA sono il fumo, l’ipertensione, l’età avanzata, il sesso maschile, l’aterosclerosi, la dislipidemia, l’anamnesi familiare positiva e la predisposizione ereditaria.
In un ampio studio trasversale pubblicato nel febbraio 2020 (1,5 milioni di donne e 0,8 milioni di uomini), è stato dimostrato che nelle donne di età <75 anni il rischio di AAA è molto più elevato di quanto indicato da studi precedenti.
- Rispetto a chi non aveva mai fumato, il fumo attuale era associato a un rischio maggiore di AAA tra le donne e a un rischio maggiore di 7 volte tra gli uomini.
- Ogni ulteriore punto di indice di massa corporea (BMI) più alto di 4,0 kg/m2 era associato a un aumento del rischio di AAA del 14% ed era simile negli uomini e nelle donne.
- Ogni aumento di 12,9 mmHg della pressione arteriosa sistolica era associato a un aumento del rischio del 22% e questo era leggermente più forte nelle donne che negli uomini.
Nel caso di un aneurisma dell’aorta toracica, i dati genetici possono essere utilizzati per identificare alcune persone a rischio. Nel caso di un AAA, il ruolo dei fattori genetici è minore rispetto al caso degli aneurismi dell’aorta toracica. Anche la sindrome di Marfan e la sindrome di Ehlers-Danlos sono state fortemente associate agli AAA. Altre cause di sviluppo dell’AAA includono traumi, infezioni e arterite.
Numerose evidenze dimostrano che il fumo è il principale e più forte predittore della prevalenza, della crescita e dei tassi di rottura degli AAA. Questo è direttamente correlato al numero di anni trascorsi a fumare e diminuisce con il numero di anni trascorsi dopo aver smesso. Il rischio di sviluppare un AAA è particolarmente elevato nelle persone che fumano più di 20 sigarette al giorno da molti anni.
I fattori di rischio per lo sviluppo dell’AAA non sono strettamente identici ai fattori di rischio per la rottura.
I fattori di rischio per lo sviluppo dell’AAA sono il sesso maschile, il fumo attuale o passato, l’ipertensione, l’infiammazione della parete aortica e l’aterosclerosi. I fattori di rischio per la rottura dell’AAA sono il sesso femminile, la pressione arteriosa media, il fumo attuale o passato, il volume espiratorio forzato ridotto in un secondo (FEV1) e il diametro dell’aneurisma maggiore di 5,0 cm. Occorre prestare attenzione non solo al trattamento dei classici fattori di rischio quali ipertensione e iperlipidemia, ma anche al monitoraggio di biomarcatori selezionati .
Anche biomarcatori come la conta dei globuli bianchi, il fibrinogeno, il D-dimero , la troponina T, il peptide natriuretico probrain N-terminale e la proteina C-reattiva possono essere utili per valutare il rischio di AAA. Questi biomarcatori sono un segno precoce dello sviluppo di infiammazione e stress ossidativo .
Questi cambiamenti alterano il normale funzionamento della parete vascolare, il che può favorire lo sviluppo di aneurismi in futuro. Lo studio Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) ha dimostrato che concentrazioni più elevate di questi biomarcatori erano associate a un aumento del rischio di AAA.
Fisiopatologia
L’aorta è un tipo di arteria elastica, composta da tre strati (interno, mediale ed esterno), la cui struttura cambia nelle sue diverse parti. Lo strato intermedio dell’aorta, che è il più spesso, è costituito da fibre elastiche e cellule muscolari lisce vascolari. Ci sono più strati di fibre elastiche nella sezione toracica, mentre il loro numero diminuisce nella sezione addominale dell’aorta. Questa differenza nella struttura della parete dell’aorta è uno dei motivi per cui gli aneurismi sono più comuni nella parte addominale dell’aorta.
La parete aortica negli anziani è caratterizzata da assottigliamento, compromissione della funzione endoteliale vascolare e riduzione delle fibre di elastina. Questi cambiamenti provocano la dilatazione del lume aortico e possono portare alla formazione di aneurismi.
Oltre alla dimensione da cui si prevede il rischio di rottura dell’AAA, sono importanti anche altri parametri come la distribuzione della tensione della parete vascolare, il grado di asimmetria, la presenza di trombi intraluminali e la velocità di espansione.
Programmi di screening
Gli AAA rimangono asintomatici per molti anni. Sono da quattro a sei volte più frequenti negli uomini che nelle donne e il rischio di contrarre la malattia aumenta dopo i 60 anni; Le donne sviluppano la malattia circa 10 anni dopo rispetto agli uomini.
La prevalenza di AAA è più elevata nei parenti di primo grado rispetto alla popolazione generale, indipendentemente dal sesso, pertanto l’ecografia addominale è raccomandata nei fratelli di pazienti con AAA.
Tra i 379 fratelli esaminati, gli AAA sono stati riscontrati nel 14% (contea di Norrbotten) e nel 17% dei fratelli (contea di Stoccolma); la prevalenza tra le sorelle era del 6% in entrambe le regioni. I fattori associati a un rischio più elevato di AAA tra i fratelli erano il sesso maschile e l’età > 65 anni; Il fumo non era statisticamente significativo come fattore di rischio in questi gruppi.
Gli AAA vengono scoperti come una massa addominale pulsante durante un esame fisico di routine o come reperto incidentale durante un’ecografia, una TC addominale o una RM eseguite per altri scopi.
Gli AAA in espansione possono diventare dolorosi , causando sensazioni pulsanti nell’addome o dolore al petto, alla parte bassa della schiena e allo scroto. La maggior parte degli AAA sono asintomatici nei pazienti e vengono rilevati accidentalmente. Per queste ragioni, i test di screening hanno una certa importanza nella diagnosi dell’AAA.
I primi programmi di screening erano dedicati agli uomini anziani che fumavano sigarette e avevano la pressione alta. Negli anni successivi furono realizzati anche programmi di screening per le donne anziane.
I più grandi programmi di screening relativi all’AAA sono il Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) (n = 67.800), il Viborg County Screening Trial, Danimarca (n = 12.639) [16], il Chichester Screening Trial, Regno Unito (n = 15.382) , la prova di screening dell’Australia occidentale ( n = 38.480) e il programma di screening del sistema sanitario regionale per gli affari dei veterani ( n = 6.142).
La prevalenza dell’AAA tra gli uomini nei programmi di screening variava dal 4,0% al 7,6% e la maggior parte degli aneurismi rilevati erano piccoli (da ≤4 a 4,5 cm).
Solo dallo 0,3% allo 0,6% dei pazienti esaminati aveva AAA di 5,5 cm o più di diametro. Lo studio Viborg e lo studio Western Australia hanno esaminato la mortalità negli uomini sottoposti a screening in base all’età al momento dello screening.
Nello studio Viborg, la riduzione del rischio di mortalità era simile per gli uomini di età compresa tra 64 e 65 anni rispetto a quelli di età compresa tra 66 e 73 anni. Allo stesso modo, nello studio dell’Australia occidentale, il tasso di mortalità negli uomini esaminati di età compresa tra 65 e 74 anni rispetto agli uomini di età compresa tra 64 e 83 anni era simile.
Lo studio Chichester ha incluso anche lo screening di donne di età compresa tra 65 e 80 anni e ha riscontrato una bassa prevalenza di AAA in questa popolazione. Sono stati rilevati aneurismi nell’1,3% delle donne esaminate; il diametro nel 75% dei casi era compreso tra 3,0 cm e 3,9 cm. I tassi di rottura tra uomini e donne erano dello 0,2% in entrambi i gruppi.
L’invito allo screening determina una riduzione della mortalità: è stato stimato che invitare 305 uomini allo screening previene la morte per rottura di AAA. È stato inoltre stimato che invitare 1.000 uomini a partecipare a un’ecografia di screening dell’addome evita due interventi chirurgici d’urgenza per la rottura di un aneurisma.
Sulla base dell’analisi dei risultati del programma di screening pubblicati nel 2019, le linee guida di dicembre della Task Force dei servizi preventivi degli Stati Uniti non raccomandano lo screening di routine per uomini e donne che non hanno mai fumato sigarette.
Negli uomini di età compresa tra 65 e 75 anni che hanno fumato sigarette, si raccomanda un unico test di screening; nelle donne dello stesso gruppo può essere preso in considerazione un test di screening.
Bown et al. hanno analizzato le prestazioni degli esami di follow-up in pazienti con diagnosi di AAA piccoli (diametro <5,5 cm). Gli autori hanno incluso nelle analisi 18 studi contenenti registrazioni di 15.471 pazienti (13.728 uomini e 1.743 donne).
La maggior parte dei piccoli AAA crescono lentamente, ma esiste una variazione sostanziale nei tassi di crescita tra i diversi individui. La crescita media dei piccoli AAA da 3,0 cm negli uomini era di 1,28 mm all’anno , mentre la crescita media annuale degli aneurismi più grandi (con un diametro di 5,0 cm) era di 3,61 mm; i fumatori hanno un tasso di crescita più elevato.
Tra le donne, il rischio di rottura per tutte le misure AAA era quattro volte superiore rispetto agli uomini.
Conclusioni La prevenzione dell’AAA dovrebbe essere della massima importanza poiché i potenziali trattamenti farmacologici per gli aneurismi aortici sono ancora in fase di sperimentazione clinica. Possiamo raggiungere l’obiettivo profilattico attraverso un attento monitoraggio e trattamento dei fattori di rischio cardiovascolare. Questa strategia può essere estesa alle persone anziane (soprattutto agli uomini anziani che fumano sigarette) con un test di screening, cioè l’ecografia addominale. La regola d’oro secondo cui "prevenire è meglio che curare" funziona molto bene in relazione alla storia naturale dell’AAA. |
