Zusammenfassung
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Einleitung
Das Bauchaortenaneurysma (AAA) ist eine multifaktorielle Gefäßerkrankung mit hoher Mortalität (schätzungsweise 200.000 Todesfälle pro Jahr weltweit), die mit dem fortgeschrittenen Alter zusammenhängt und häufiger bei Männern als bei Frauen auftritt.
Die Prävalenz von AAA ist in ausgewählten Bevölkerungsstudien sehr unterschiedlich: Sie ist in verschiedenen Studien bei Männern höher und bei Frauen niedriger. Die gepoolte Gesamtprävalenz von AAA in 56 Studien betrug 4,8 % . Die Prävalenz von AAA ist in Australien (6,7 %) höher als in Europa (2,5 %) und Amerika (2,2 %); Die niedrigste Prävalenz findet sich in Asien (0,5 %).
AAAs befinden sich normalerweise unterhalb der Nierenarterien und enden vor der Bifurkation der Aorta (Abbildung 1).
Abbildung 1. Lage des Bauchaortenaneurysmas (Autorenzeichnung).
Die Entwicklung diagnostischer Instrumente und Screening-Programme hat in den letzten Jahren zu einer häufigeren und früheren Erkennung von AAA geführt.
Der Krankheitsverlauf ist langwierig und kann viele Jahre lang asymptomatisch sein. Aus diesem Grund führen nicht diagnostizierte AAAs im Laufe der Zeit in den meisten Fällen zu einem tödlichen Bruch . Diese dramatische Abfolge von Ereignissen, die durch den natürlichen Verlauf von AAA bedingt ist, erfordert eine sorgfältige Überwachung von Patienten in Hochrisikogruppen.
Risikofaktoren
Die Hauptrisikofaktoren für die Entwicklung eines AAA sind Rauchen, Bluthochdruck, fortgeschrittenes Alter, männliches Geschlecht, Arteriosklerose, Dyslipidämie, positive Familienanamnese und erbliche Veranlagung.
In einer im Februar 2020 veröffentlichten großen Querschnittsstudie (1,5 Millionen Frauen und 0,8 Millionen Männer) wurde gezeigt, dass bei Frauen <75 Jahren das Risiko für AAA deutlich höher ist, als frühere Studien vermutet hatten.
- Im Vergleich zum Nie-Rauchen war das derzeitige Rauchen bei Frauen mit einem 15-fach erhöhten AAA-Risiko und bei Männern mit einem 7-fach erhöhten Risiko verbunden.
- Jeder weitere um 4,0 kg/m2 höhere Body-Mass-Index (BMI)-Punkt war mit einem um 14 % erhöhten Risiko für AAA verbunden und war bei Männern und Frauen ähnlich.
- Jeder um 12,9 mmHg höhere systolische Blutdruck war mit einem um 22 % erhöhten Risiko verbunden, und dieses war bei Frauen etwas stärker als bei Männern.
Bei einem Brustaortenaneurysma können genetische Daten genutzt werden, um bestimmte Risikopersonen zu identifizieren. Bei einem AAA spielen genetische Faktoren eine geringere Rolle als bei thorakalen Aortenaneurysmen. Das Marfan-Syndrom und das Ehlers-Danlos-Syndrom wurden ebenfalls stark mit AAAs in Verbindung gebracht. Weitere Ursachen für die Entwicklung eines AAA sind Trauma, Infektion und Arteriitis.
Zahlreiche Belege zeigen, dass Rauchen der wichtigste und stärkste Prädiktor für die Prävalenz, das Wachstum und die Rupturraten von AAA ist. Dies hängt direkt mit der Anzahl der Jahre des Rauchens zusammen und nimmt mit der Anzahl der Jahre nach dem Aufhören ab. Das Risiko, an einem AAA zu erkranken, ist besonders hoch bei Menschen, die über viele Jahre mehr als 20 Zigaretten pro Tag geraucht haben.
Die Risikofaktoren für die Entwicklung eines AAA sind nicht genau identisch mit den Risikofaktoren für eine Ruptur.
Risikofaktoren für die Entstehung von AAA sind männliches Geschlecht, derzeitiges oder früheres Rauchen, Bluthochdruck, Entzündungen der Aortenwand und Arteriosklerose. Risikofaktoren für eine AAA-Ruptur sind weibliches Geschlecht, mittlerer arterieller Druck, derzeitiges oder früheres Rauchen, verringertes forciertes Exspirationsvolumen in einer Sekunde (FEV1) und ein Aneurysmadurchmesser von mehr als 5,0 cm. Dabei sollte nicht nur auf die Behandlung klassischer Risikofaktoren wie Bluthochdruck und Hyperlipidämie geachtet werden, sondern auch auf die Überwachung ausgewählter Biomarker .
Biomarker wie die Anzahl der weißen Blutkörperchen, Fibrinogen, D-Dimer , Troponin T, N-terminales natriuretisches Probrain-Peptid und C-reaktives Protein können ebenfalls bei der Beurteilung des AAA-Risikos hilfreich sein. Diese Biomarker sind ein frühes Anzeichen für die Entstehung von Entzündungen und oxidativem Stress .
Diese Veränderungen verändern die normale Funktion der Gefäßwand, was die Entwicklung von Aneurysmen in der Zukunft begünstigen kann. Die Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC)-Studie zeigte, dass höhere Konzentrationen dieser Biomarker mit einem erhöhten AAA-Risiko verbunden waren.
Pathophysiologie
Die Aorta ist eine Art elastische Arterie, die aus drei Schichten (innere, mediale und äußere) besteht und deren Struktur sich in den verschiedenen Teilen ändert. Die mittlere Schicht der Aorta ist die dickste und besteht aus elastischen Fasern und glatten Gefäßmuskelzellen. Im Brustbereich gibt es mehr Lagen elastischer Fasern, im Bauchbereich der Aorta nimmt deren Anzahl ab. Dieser Unterschied in der Struktur der Aortenwand ist einer der Gründe dafür, dass Aneurysmen häufiger im Bauchbereich der Aorta auftreten.
Die Aortenwand bei älteren Menschen ist durch eine Verdünnung, eine beeinträchtigte Gefäßendothelfunktion und eine Verringerung der Elastinfasern gekennzeichnet. Diese Veränderungen führen zu einer Erweiterung des Aortenlumens und können zur Bildung von Aneurysmen führen.
Neben der Dimension , anhand derer das Risiko einer AAA-Ruptur vorhergesagt wird, sind auch andere Parameter wie die Verteilung der Gefäßwandspannung, der Grad der Asymmetrie, das Vorhandensein eines intraluminalen Thrombus und die Expansionsrate wichtig.
Screening-Programme
AAA bleiben über viele Jahre asymptomatisch . Sie kommen bei Männern vier- bis sechsmal häufiger vor als bei Frauen und das Erkrankungsrisiko steigt nach dem 60. Lebensjahr; Frauen erkranken etwa 10 Jahre später als Männer.
Die Prävalenz von AAA ist unabhängig vom Geschlecht bei Verwandten ersten Grades höher als in der Allgemeinbevölkerung, daher wird bei Geschwistern von Patienten mit AAA eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens empfohlen.
Unter den 379 untersuchten Geschwistern wurden AAA bei 14 % (Landkreis Norrbotten) und 17 % der Geschwister (Landkreis Stockholm) gefunden; die Prävalenz unter Schwestern betrug in beiden Regionen 6 %. Die Faktoren, die mit einem höheren AAA-Risiko bei Geschwistern verbunden waren, waren männliches Geschlecht und Alter > 65 Jahre; Rauchen war in diesen Gruppen kein statistisch signifikanter Risikofaktor.
AAAs werden als pulsierende Bauchmasse bei routinemäßigen körperlichen Untersuchungen oder als Zufallsbefund bei Ultraschall, Bauch-CT oder MRT entdeckt, die zu anderen Zwecken durchgeführt werden.
Sich ausdehnende AAAs können schmerzhaft sein und ein pochendes Gefühl im Bauch oder Schmerzen in der Brust, im unteren Rücken und im Hodensack verursachen. Die meisten AAAs sind für Patienten asymptomatisch und werden zufällig entdeckt. Aus diesen Gründen kommt Screening-Tests bei der Diagnose von AAA eine gewisse Bedeutung zu.
Die ersten Screening-Programme richteten sich an ältere Männer, die Zigaretten rauchten und unter hohem Blutdruck litten. In den Folgejahren wurden auch Screening-Programme für ältere Frauen durchgeführt.
Die größten Screening-Programme im Zusammenhang mit AAA sind die Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) (n = 67.800), der Viborg County Screening Trial, Dänemark (n = 12.639) [16] und der Chichester Screening Trial, Vereinigtes Königreich (n = 15.382). , der Western Australian Screening Trial (n = 38.480) und das Screening-Programm des Regional Veterans Affairs Health Care System (n = 6.142).
Die Prävalenz von AAA bei Männern in Screening-Programmen lag zwischen 4,0 % und 7,6 %, und die Mehrzahl der erkannten Aneurysmen war klein (≤ 4 bis 4,5 cm).
Nur 0,3 % bis 0,6 % der untersuchten Patienten hatten AAAs mit einem Durchmesser von 5,5 cm oder mehr. In der Viborg-Studie und der Studie in Westaustralien wurde die Sterblichkeit bei untersuchten Männern nach Alter zum Zeitpunkt der Untersuchung untersucht.
In der Viborg-Studie war die Verringerung des Sterblichkeitsrisikos bei Männern im Alter von 64 bis 65 Jahren ähnlich wie bei Männern im Alter von 66 bis 73 Jahren. Auch in der westaustralischen Studie war die Sterblichkeitsrate bei untersuchten Männern im Alter von 65 bis 74 Jahren im Vergleich zu Männern im Alter von 64 bis 83 Jahren ähnlich.
Die Chichester-Studie umfasste auch das Screening von Frauen im Alter von 65 bis 80 Jahren und ergab eine geringe Prävalenz von AAA in dieser Population. Bei 1,3 % der untersuchten Frauen wurden Aneurysmen festgestellt; Der Durchmesser lag in 75 % der Fälle zwischen 3,0 cm und 3,9 cm. Die Rupturrate bei Männern und Frauen betrug in beiden Gruppen 0,2 %.
Die Einladung zum Screening führt zu einer geringeren Sterblichkeit: Es wurde geschätzt, dass die Einladung von 305 Männern zum Screening einen Todesfall aufgrund einer AAA-Ruptur verhindert. Es wurde auch geschätzt, dass die Einladung von 1.000 Männern zur Teilnahme an einem Screening-Ultraschall des Abdomens zwei Notoperationen wegen eines gerissenen Aneurysmas verhindert.
Basierend auf der Analyse der im Jahr 2019 veröffentlichten Ergebnisse des Screening-Programms empfehlen die Dezember-Richtlinien der US Preventive Services Task Force kein routinemäßiges Screening für Männer und Frauen, die noch nie Zigaretten geraucht haben.
Bei Männern im Alter von 65 bis 75 Jahren, die Zigaretten geraucht haben, wird ein einmaliger Screening-Test empfohlen; Bei Frauen derselben Gruppe kann ein Screening-Test in Betracht gezogen werden.
Bown et al. analysierten die Leistung von Nachuntersuchungen bei Patienten mit der Diagnose kleiner AAAs (Durchmesser <5,5 cm). Die Autoren schlossen in die Analysen 18 Studien mit Aufzeichnungen von 15.471 Patienten (13.728 Männer und 1.743 Frauen) ein.
Die meisten kleinen AAAs wachsen langsam, es gibt jedoch erhebliche Unterschiede in den Wachstumsraten zwischen verschiedenen Individuen. Das durchschnittliche Wachstum kleiner 3,0 cm großer AAAs betrug bei Männern 1,28 mm pro Jahr , während das durchschnittliche jährliche Wachstum größerer Aneurysmen (mit einem Durchmesser von 5,0 cm) 3,61 mm betrug; Raucher haben eine höhere Wachstumsrate.
Bei Frauen war das Rupturrisiko bei allen AAA-Größen viermal höher als bei Männern.
Schlussfolgerungen Die Prävention von AAA sollte von größter Bedeutung sein, da sich potenzielle medikamentöse Behandlungen für Aortenaneurysmen noch in der klinischen Testphase befinden. Durch eine sorgfältige Überwachung und Behandlung kardiovaskulärer Risikofaktoren können wir das prophylaktische Ziel erreichen. Diese Strategie kann mit einem Screening-Test, also einer Ultraschalluntersuchung des Abdomens, auf ältere Menschen (insbesondere ältere Männer, die Zigaretten rauchen) ausgeweitet werden. Die goldene Regel „Vorbeugen ist besser als heilen“ funktioniert in Bezug auf den natürlichen Verlauf von AAA sehr gut. |
