La maggior parte dei trial che hanno dimostrato un beneficio dal trattamento con beta-bloccanti dopo un infarto miocardico hanno incluso pazienti con infarti di grande entità e sono stati condotti in un´epoca precedente alla diagnosi moderna dell´infarto miocardico basata sui biomarcatori, così come ai trattamenti con intervento coronarico percutaneo, agenti antitrombotici, statine ad alta intensità e antagonisti del sistema renina-angiotensina-aldosterone.
In un trial in aperto a gruppi paralleli condotto in 45 centri in Svezia, Estonia e Nuova Zelanda, abbiamo assegnato casualmente pazienti con infarto miocardico acuto che avevano subito un´angiografia coronarica e avevano una frazione di eiezione ventricolare sinistra di almeno il 50% a ricevere un trattamento a lungo termine con un beta-bloccante (metoprololo o bisoprololo) o nessun trattamento con beta-bloccanti. L´outcome primario era una combinazione di morte per qualsiasi causa o un nuovo infarto miocardico.
Dal settembre 2017 al maggio 2023, un totale di 5.020 pazienti sono stati arruolati (il 95,4% dei quali proveniva dalla Svezia). Il follow-up mediano è stato di 3,5 anni (range interquartile, 2,2 a 4,7).
Un evento di outcome primario si è verificato in 199 dei 2.508 pazienti (7,9%) nel gruppo con beta-bloccanti e in 208 dei 2.512 pazienti (8,3%) nel gruppo senza beta-bloccanti (rapporto di rischio, 0,96; intervallo di confidenza del 95%, 0,79 a 1,16; p = 0,64).
Il trattamento con beta-bloccanti non sembra aver portato a una minore incidenza cumulativa degli endpoint secondari (morte per qualsiasi causa, 3,9% nel gruppo con beta-bloccanti e 4,1% nel gruppo senza beta-bloccanti; morte per cause cardiovascolari, 1,5% e 1,3%, rispettivamente; infarto miocardico, 4,5% e 4,7%; ospedalizzazione per fibrillazione atriale, 1,1% e 1,4%; e ospedalizzazione per insufficienza cardiaca, 0,8% e 0,9%).
Per quanto riguarda gli outcome di sicurezza, l´ospedalizzazione per bradicardia, blocco atrioventricolare di secondo o terzo grado, ipotensione, sincope o impianto di pacemaker si è verificata nel 3,4% dei pazienti nel gruppo con beta-bloccanti e nel 3,2% nel gruppo senza beta-bloccanti; l´ospedalizzazione per asma o broncopneumopatia cronica ostruttiva si è verificata nello 0,6% in entrambi i gruppi; e l´ospedalizzazione per ictus si è verificata nell´1,4% e nell´1,8%, rispettivamente.
Tra i pazienti con infarto miocardico acuto che hanno subito una precoce angiografia coronarica e avevano una frazione di eiezione ventricolare sinistra conservata (≥50%), il trattamento a lungo termine con beta-bloccanti non ha portato a un rischio inferiore dell´outcome primario composito di morte per qualsiasi causa o un nuovo infarto miocardico rispetto all´assenza di uso di beta-bloccanti.
I beta-bloccanti potrebbero non essere benefici per molti sopravvissuti a infarti
Uno studio suggerisce che l´uso routinario potrebbe non essere necessario per coloro che hanno una frazione di eiezione normale.
Assumere beta-bloccanti dopo un infarto non ha ridotto significativamente il rischio di morte o di un secondo infarto tra le persone con capacità cardiaca di pompaggio normale, come indicato da una frazione di eiezione del 50% o superiore, secondo uno studio presentato all´American College of Cardiology.
I risultati mettono in dubbio l´uso routinario dei beta-bloccanti per tutti i pazienti dopo un infarto, che è stato un pilastro dell´assistenza medica per decenni. Circa il 50% dei sopravvissuti a un infarto non sperimenta insufficienza cardiaca. Tra questi pazienti, lo studio non ha trovato differenze nell´outcome primario composito di morte per qualsiasi causa o un nuovo infarto non fatale tra coloro a cui erano stati prescritti beta-bloccanti e coloro che non li avevano assunti.
"Credo che, dopo questo studio, molti medici non vedranno più un´indicazione per trattare routinariamente tutti i loro pazienti con beta-bloccanti dopo un infarto", ha detto Troels Yndigegn, MD, cardiologo interventista presso l´Università di Lund in Svezia e autore principale dello studio. "Crediamo che le prove supportino ancora i beta-bloccanti nei pazienti con un infarto miocardico di grande entità che sperimentano insufficienza cardiaca, ma per i pazienti senza segni di insufficienza cardiaca e con una frazione di eiezione normale, questo trial stabilisce che non vi è alcuna indicazione che l´uso routinario di beta-bloccanti sia benefico."
L´insufficienza cardiaca si verifica quando il muscolo cardiaco diventa troppo debole o rigido per pompare sangue in modo efficace. È valutata principalmente in termini di frazione di eiezione ventricolare sinistra, che è la proporzione di sangue espulso dal ventricolo sinistro del cuore ad ogni battito. Una frazione di eiezione superiore al 40%-50% è considerata normale.
I beta-bloccanti abbassano la pressione sanguigna inibendo alcuni ormoni, come l´adrenalina, che accelerano il battito cardiaco. Molti medici prescrivono beta-bloccanti a tutti i pazienti dopo un infarto, di solito per almeno un anno o spesso per il resto della vita del paziente, sulla base di prove che possano aiutare a prevenire un secondo infarto. Tuttavia, i ricercatori hanno affermato che i trial clinici che hanno portato a questo uso routinario dei beta-bloccanti sono stati condotti prima dell´introduzione di molte procedure più recenti ora ampiamente utilizzate per aprire arterie bloccate.
"A quel tempo, il danno al muscolo cardiaco era maggiore rispetto a quello che vediamo oggi, e non avevamo la possibilità di rivascolarizzare i pazienti con intervento coronarico percutaneo e stent come facciamo oggi", ha detto Yndigegn. "Oggi vediamo più infarti miocardici che sono più piccoli e non danneggiano il muscolo cardiaco nella stessa misura."
Per chiarire i potenziali benefici dei beta-bloccanti tenendo conto di questo panorama in evoluzione, lo studio REDUCE-AMI ha arruolato 5.020 pazienti trattati per infarti acuti in 45 centri in Svezia, Estonia e Nuova Zelanda, che hanno partecipato al registro SWEDEHEART. Tutti i pazienti avevano una frazione di eiezione del 50% o più, valutata con un ecocardiogramma eseguito entro una settimana dall´infarto. Metà sono stati assegnati casualmente a ricevere farmaci beta-bloccanti a lungo termine, mentre l´altra metà non li ha assunti.
Durante un follow-up mediano di 3,5 anni, non ci sono state differenze significative tra i gruppi nel tasso dell´outcome primario composito o negli outcome clinici secondari come insufficienza cardiaca, fibrillazione atriale o sintomi come dolore toracico e mancanza di respiro. Non ci sono state nemmeno differenze negli outcome di sicurezza come ictus, pressione sanguigna anormalmente bassa o svenimenti.
I ricercatori hanno affermato che la mancanza di benefici associati ai beta-bloccanti osservata in questo gruppo di pazienti potrebbe potenzialmente liberare molti pazienti dall´onere di assumere questi farmaci, consentendo loro di evitare effetti collaterali come disturbi dell´umore, affaticamento e disfunzione sessuale.
"Molti pazienti riportano effetti collaterali o sospettano effetti collaterali con questi farmaci, quindi credo che questa scoperta avrà un impatto su migliaia di pazienti", ha detto Yndigegn.
Lo studio non ha coinvolto un controllo con placebo e i partecipanti sapevano a quale gruppo erano stati assegnati. Sebbene questo approccio in aperto possa introdurre bias, i ricercatori hanno affermato che era improbabile che influenzasse outcome come la morte e gli infarti. Yndigegn ha detto che i risultati dovrebbero essere generalizzabili al di là della popolazione in cui lo studio è stato condotto, aggiungendo che sono in corso altri studi osservazionali che possono aiutare a fare luce sull´uso routinario dei beta-bloccanti in varie popolazioni.
I ricercatori intendono analizzare separatamente i risultati relativi alla qualità della vita e alla salute sessuale.
Lo studio è stato finanziato dal Consiglio Svedese per la Ricerca, dalla Fondazione Svedese Cuore-Polmoni e dal Consiglio della Contea di Stoccolma.
Riferimento: Beta-Blockers after Myocardial Infarction and Preserved Ejection Fraction Troels Yndigegn, Bertil Lindahl, Katarina Mars, Joakim Alfredsson, et al. per i ricercatori di REDUCE-AMI. NEJM DOI: 10.1056/NEJMoa2401479. (Finanziato dal Consiglio Svedese per la Ricerca e altri; REDUCE-AMI ClinicalTrials.gov numero, NCT03278509).
