Lo tsunami di informazioni su COVID-19 ci ha travolti tutti. Gli avvisi e le direttive, per la maggior parte, sono stati diretti alla popolazione nel suo insieme. Le persone con disabilità sono state messe da parte e pochi stanno affrontando i problemi che devono affrontare in questa pandemia.
Questo articolo esamina le persone con malattie mentali gravi (SMI) ed esamina i problemi legati al COVID-19 che interessano sia i pazienti ricoverati che quelli ambulatoriali, esaminando sintomi, comorbidità e farmaci.
Inoltre, gli autori esaminano il modo in cui il COVID-19 influisce sui pregiudizi nei confronti delle persone con SMI e il modo in cui alcuni pazienti mostrano un miglioramento clinico a seguito della pandemia.
L’obiettivo è aumentare la consapevolezza e facilitare il trattamento delle persone con SMI durante questa pandemia, in ogni ambito ospedaliero e ambulatoriale.
Sintomi
La risposta globale al COVID-19 deve essere compresa nel contesto dei sintomi dei pazienti, poiché i sintomi possono alterare in modo significativo la risposta della popolazione generale.
Paranoie . Le forme di comunicazione a distanza possono aumentare la paranoia dei pazienti poiché sono tenuti a comunicare attraverso strumenti elettronici, ad esempio vedendo il loro psichiatra su uno schermo. La paura vissuta dal personale è vissuta dai pazienti il cui pensiero paranoico può essere amplificato.
Deliri . Alcuni pazienti hanno incorporato il COVID-19 nelle loro convinzioni più radicate, come ad esempio che gli Illuminati abbiano il controllo della pandemia globale o che la popolazione mondiale meriti di essere punita. Un altro esempio potrebbe essere un paziente che crede di essere un medico e che fornisce consigli medici errati sul COVID-19 ad altri pazienti del reparto.
Allucinazioni . Le persone con EMG possono attribuire le informazioni che ricevono alle loro "voci" o sentire il rumore dei virus. La cosa più importante è la necessità che lo psichiatra sia sensibile al fatto che le allucinazioni uditive possono interferire con la capacità di comunicare telefonicamente. Il paziente mescola tutte le voci, comprese quelle dello psichiatra. La perdita di segnali visivi può compromettere seriamente la comunicazione medico-paziente precedentemente efficace.
Deficit cognitivo . Le persone con deficit cognitivi potrebbero non capire di cosa si tratta, il che li porta a non comprendere la gravità della situazione. Potrebbero non ricordare ciò che è stato loro insegnato sul virus e potrebbero aver bisogno di essere ricordati più volte al giorno per adottare nuove abitudini, come lavarsi le mani più frequentemente e praticare il distanziamento sociale. Le persone con deficit cognitivi possono essere incontinenti, portando gli operatori sanitari ad avere un contatto fisico con l’individuo più volte al giorno, il che peggiora se i pazienti sono agitati o aggressivi. In che modo il personale ferma e trattiene qualcuno mantenendo la distanza sociale?
Disorganizzazione . Come quelli con deficit cognitivi, i pazienti disorganizzati possono avere difficoltà a seguire le procedure sull’igiene delle mani e sul distanziamento sociale. Potrebbero anche essere confusi riguardo alla loro degenza ospedaliera o al motivo per cui non possono ricevere visite.
Ansia . I pazienti con sintomi di trauma precedente o disturbo da stress post-traumatico (PTSD), in particolare disturbo da stress post-traumatico complesso, possono essere innescati da paure riguardo al COVID-19: “L’ospedale non è più un luogo sicuro”; "Il mio terapista non può nemmeno incontrarmi di persona." I sintomi del COVID-19, in particolare la dispnea, possono aggravare l’ansia e gli attacchi di panico sperimentati dai pazienti. Ciò può portare a difficoltà respiratorie, confondendo due origini per scarsa ossigenazione. L’ansia può portare a ignorare i primi sintomi del virus o a cospirare sui sintomi.
Incidenza dell’EMG
Durante questa pandemia, è ragionevole aspettarsi che sorgano nuovi casi di SMI che dovranno essere affrontati dall’attuale personale psichiatrico. Ma c’è motivo di credere che ci saranno ulteriori casi che imitano o potrebbero effettivamente diventare EMG.
Nel 1919, Karl Menninger riferì che, a seguito dell’epidemia di influenza spagnola, le persone infette che visitò al Boston Psychopathic Hospital presentavano sintomi psicotici che sembravano essere il risultato della loro infezione. A un terzo di questi pazienti è stata diagnosticata la schizofrenia (demenza precoce). Dei casi rintracciati da uno a cinque anni dopo, due terzi apparentemente si erano ripresi. L’esposizione al coronavirus potrebbe essere un fattore di rischio di comorbidità nelle persone con diagnosi di SMI.
Resta da vedere cosa ciò significherà nel contesto del COVID-19. I reparti di emergenza, le unità psichiatriche e gli ospedali statali possono riscontrare sintomi psicotici nelle persone con COVID-19 che necessitano di cure, riconoscendo che questi sintomi probabilmente non diminuiranno una volta che i sintomi dell’infezione si saranno dissipati. Queste persone avranno bisogno di un monitoraggio a lungo termine dei loro sintomi psicotici.
Non sorprende che l’ansia sia a livelli elevati durante la pandemia negli Stati Uniti. Ci si aspetterebbe che le persone mostrino sintomi di stress post-traumatico. In Cina, le donne hanno sperimentato tassi più elevati di rivivere traumi, alterazioni negative nella cognizione o nell’umore e ipereccitazione. Molte persone avranno bisogno di un trattamento acuto per questi sintomi e alcune progrediranno in disturbo da stress post-traumatico e richiederanno un trattamento a lungo termine.
Tra gli operatori sanitari esposti al Covid-19 in Cina, la depressione ha mostrato un tasso più elevato di qualsiasi altro sintomo diverso dal disagio, superando l’ansia e l’insonnia. Come nel disturbo da stress post-traumatico, alcuni raggiungono la risoluzione di questi sintomi attraverso interventi brevi, ma altri progrediscono fino al disturbo depressivo maggiore e richiedono un trattamento a lungo termine.
Inoltre, al di là della paura di un’effettiva esposizione al coronavirus o di un’infezione che produce sintomi psichiatrici, la quarantena e l’isolamento stesso inducono sintomi psichiatrici . La quarantena non solo esacerba i sintomi nelle persone con SMI nota, ma può anche portare al trattamento di persone con SMI precedentemente non diagnosticate e/o non trattate a causa dell’esacerbazione dei sintomi.
Impostazioni
Oltre alle restrizioni già in vigore per tutti gli ospedali, gli ospedali psichiatrici devono emanare ulteriori restrizioni che limitino la circolazione dei pazienti all’interno dell’edificio: negli ospedali multi-unità, i pazienti sono confinati nella propria unità. Le attività esterne all’unità, come le attività di gruppo e i pasti, sono state spostate all’interno dell’unità. Molte di queste unità, soprattutto quelle nelle strutture di nuova costruzione, non sono mai state progettate per consentire ai pazienti di rimanervi tutto il giorno.
L’aumento delle restrizioni e del sovraffollamento portano a un aumento degli attacchi di comportamenti problema, con conseguente maggiore coinvolgimento del personale e quindi una maggiore esposizione del personale. La scarsa igiene negli ospedali, dove non ci sono finestre aperte e l’aria viene riciclata attraverso un sistema di ventilazione, è un rischio, o è percepita dai pazienti e dal personale come un alto rischio di trasmissione virale.
I pazienti negli ospedali psichiatrici prestano, commerciano o rubano beni. Questi oggetti sono stati nelle mani e contro i volti dei pazienti. I pazienti spesso condividono il cibo nonostante le regole lo vietino. Anche se forse non è la massima priorità, gli ospedali psichiatrici dovrebbero disporre di adeguati dispositivi di protezione individuale (DPI) per i loro lavoratori.
Poiché la comunità ambulatoriale non può accogliere le dimissioni come prima, la degenza ospedaliera dei pazienti è prolungata. Gli psichiatri stanno facendo analisi rischio-beneficio inesplorate: il paziente e gli altri sono più o meno a rischio se il paziente rimane in ospedale o viene dimesso con un piano di dimissione non ottimale?
Comunità . In alcuni luoghi, come nell’area metropolitana di New York City, gli psichiatri stanno passando, nei pazienti che si ritiene siano in grado di gestire il passaggio, dagli iniettabili a lunga durata d’azione alle pillole in modo che non abbiano bisogno di lasciare la loro residenza per ricevere Un’iniezione. Ancora una volta, siamo su una nuova frontiera dell’analisi rischi-benefici. Se il risultato è un numero sostanzialmente maggiore di scompensi psicotici, che portano a più visite al pronto soccorso, allora è stato commesso un fallimento. Se solo una piccola percentuale di coloro che hanno effettuato il passaggio necessitasse di un intervento acuto e tutti gli altri fossero rimasti a casa, il successo sarebbe stato raggiunto.
Le strutture residenziali per le persone con SMI stanno attuando interventi preventivi, come far trascorrere ai residenti pochissimo tempo nelle aree comuni della casa, scaglionare i pasti ed evitare i visitatori. I residenti in visita alla famiglia devono rimanere con la famiglia fino alla fine della crisi.
L’abuso di sostanze è un altro problema nella comunità. Il tasso di condivisione di aghi e sigarette potrebbe aumentare man mano che le scorte diventano scarse. Le persone con risorse limitate o quelle la cui farmacia ha esaurito i farmaci stanno assumendo farmaci che non sono mai stati loro prescritti.
Le persone che assumono oppioidi e benzodiazepine corrono un rischio maggiore di compromissione respiratoria. Un aumento dei pazienti con grave depressione respiratoria da oppioidi competerà per l’attenzione del personale di emergenza con i pazienti con grave difficoltà respiratoria da COVID-19. In questo momento è necessaria più attenzione all’abuso di sostanze, non meno.
Isolamento sociale .
Per molte persone affette da malattie mentali, la solitudine è un peso terribile, ben oltre ciò che sperimentano gli altri.
I costi della loro solitudine sono simili a quelli di molti anziani. La solitudine fa precipitare i sintomi psichiatrici in coloro che non hanno SMI e anche in quelli con questi disturbi. Il messaggio può creare molta confusione per la persona con SMI: “Per anni mi è stato detto di non isolarmi e di uscire con altre persone. Adesso mi dicono di restare a casa e di isolarmi. Non ho capito bene."
Le persone che vivono in case violente possono essere in pericolo, non solo a causa del coronavirus. Possono essere isolati con i loro aggressori ; Gli animi possono infiammarsi e può derivarne la violenza. Il loro aggressore può minacciarli di sfratto se mostrano sintomi. Tra tutti gli altri motivi per cui hanno avuto paura di chiedere aiuto, c’è anche la nuova paura di uscire e di contrarre il COVID-19. Vedremo più donne con segni di gravi traumi fisici sulle barelle del pronto soccorso? Avremo un tasso più elevato di omicidi e suicidi?
Comorbilità mediche
Salute fisica . I pazienti con SMI sono particolarmente vulnerabili al COVID-19 perché generalmente godono di condizioni di salute peggiori rispetto alla popolazione generale. In genere ritardano la ricerca di cure mediche per vari motivi e presentano più comorbilità mediche, come ipertensione e diabete.
Oltre ai fattori di rischio ampiamente riconosciuti per COVID-19 come diabete, BPCO e malattie cardiovascolari (CVD), l’American College of Cardiology ha anche identificato l’obesità e l’ipertensione come fattori di rischio per le malattie respiratorie virali, incluso COVID-19. 19. Le malattie cardiovascolari e i relativi fattori di rischio sono due volte più elevati nei pazienti affetti da schizofrenia rispetto alla popolazione generale.
Inoltre, mentre il tasso di fumo nella popolazione generale è pari a circa il 18%, il 53% delle persone con SMI fuma e di conseguenza il tasso di BPCO sale analogamente al 22,6% rispetto al 5% nella popolazione generale. I bisogni medici e le comorbilità delle persone con SMI non possono rimanere senza cure; in caso contrario, saranno un’altra sottopopolazione indirizzata al pronto soccorso.
Medicinali
Antipsicotici . Poiché le malattie cardiache e il diabete sono i principali fattori di rischio per l’infezione grave da COVID-19, i pazienti che assumono antipsicotici dovrebbero essere considerati ad alto rischio. Noti per la loro propensione a contribuire all’obesità, al diabete e alla sindrome metabolica, gli antipsicotici aumentano anche il rischio di ipertensione, eventi tromboembolici, prolungamenti dell’intervallo QTc e cambiamenti nella funzione endoteliale.
Inoltre, gli antipsicotici sono stati collegati a disfunzione e insufficienza respiratoria (in particolare nei pazienti con BPCO) che probabilmente causano un’attività inadeguata dei muscoli respiratori o depressione respiratoria centrale. Gli antipsicotici di prima e seconda generazione sono ugualmente colpevoli di causare polmonite e colpiscono non solo le persone anziane, ma anche i pazienti giovani. Particolarmente a rischio sono i fumatori, i soggetti affetti da malattie respiratorie croniche, disfagia o malattie cerebrovascolari. Il trattamento con più antipsicotici aumenta ulteriormente il rischio di polmonite.
Ansiolitici . Anche prima della pandemia di COVID-19, era stato osservato un aumento delle prescrizioni di benzodiazepine da parte dei medici di base. Sapendo che le benzodiazepine contribuiscono a peggiorare la funzione respiratoria, questi pazienti sono meno capaci di combattere una malattia come COVID-19 se sono infetti. Inoltre, coloro che non riescono a ottenere le prescrizioni in tempo possono ricorrere a metodi illegittimi per ottenerle o rischiare una brusca sospensione e andare incontro a convulsioni.
Effetti collaterali . Oltre alla vulnerabilità fisiologica al COVID-19 causata dagli psicotropi, le persone con SMI sono soggette ad altri effetti collaterali che aumentano il rischio di contrarre e diffondere il virus: sedazione e sonnolenza possono portare i pazienti a dirigersi su un tavolo e ad addormentarsi, creando contatto superficiale nelle aree comuni. La scialorrea indotta dalla sedazione o dalla scialorrea indotta da clozapina può diffondere rapidamente il virus su una vasta area.
Interazioni farmacologiche .
Attualmente vengono utilizzati farmaci sperimentali per il trattamento del COVID-19, che potrebbero avere gravi interazioni con psicofarmaci e altri farmaci.
Ad esempio, il ritonavir è controindicato con il disulfiram (la versione orale è al 42% di alcol) e diminuisce il metabolismo del midazolam e del triazolam. Il suo livello è ridotto dagli induttori del CYP3A4 come la carbamazepina e inibisce direttamente 3A4 e 2D6 attraverso i quali vengono metabolizzati numerosi psicotropi.
La combinazione più famosa che fa notizia per il trattamento del COVID-19 è composta da due farmaci che prolungano l’intervallo QTc : idrossiclorochina e azitromicina, che aumentano ulteriormente il carico sul cuore di coloro che assumono farmaci psicotropi.
Pregiudizio (stigma)
Possiamo prevedere un aumento del rigetto di molte persone con gravi malattie mentali perché sono considerate più probabilità di essere infette e per il loro aspetto in generale. Non sorprende che le persone prendano rapidamente le distanze da qualcuno che non mantiene la consueta distanza sociale da loro, anche quando non c’è una pandemia.
Il razionamento delle risorse sanitarie è già in discussione. Poiché le persone affette da schizofrenia hanno un’aspettativa di vita più breve rispetto alla popolazione generale, saranno le ultime a ricevere il trattamento se i criteri per dare priorità al trattamento "massimizzano il numero di pazienti che sopravvivono al trattamento con un’aspettativa di vita più breve?" ragionevole"? Sono state rilasciate linee guida secondo le quali gli stati, gli ospedali e i medici non possono mettere le persone con disabilità in fondo alla fila per le cure, ma tutti aderiranno a quella direttiva?
Benefici
In mezzo a tutte queste preoccupazioni durante la pandemia di COVID-19, i sintomi e il funzionamento di alcuni pazienti psichiatrici sono effettivamente migliorati quando gli interventi sono deliberatamente definiti dallo psichiatra. Alcuni esempi sono menzionati di seguito.
Paranoie . Un uomo disabile di 50 anni, mai sposato, è andato, per due decenni, ai supermercati durante le ore non di punta per evitare quante più persone possibile. Scende nei corridoi quando sono vuoti di gente. Si mantiene a distanza dal personale del negozio in fila alla cassa. Evita altri acquirenti quando entri o esci dal negozio. Ora il suo comportamento è normalizzato e nessuno ci pensa due volte prima di farlo.
Sintomi negativi della schizofrenia . Un uomo di 62 anni che vive da solo è membro di una famiglia molto numerosa, nessuno dei quali si è trasferito lontano da dove è cresciuto. La famiglia si riunisce quasi ogni settimana per una vacanza o un evento familiare e tutti devono venire. Il paziente, consapevole di non avere la capacità di impegnarsi in una conversazione sociale, odia questi incontri. Li descrive come "torture". Non si è mai sentito più a suo agio in vita sua poiché non ci sono riunioni di famiglia e nessuno sa quando ce ne sarà un’altra.
DOC . Una donna di 60 anni rimasta disabile a causa dei sintomi del disturbo ossessivo compulsivo ha trascorso gli ultimi dieci anni evitando di toccare tutto ciò che non avrebbe dovuto toccare, lavandosi incessantemente le mani e indossando alcuni vestiti solo all’esterno e altri solo all’interno. . Quando era in pubblico, la gente diventava impaziente con lei. Ora molte persone stanno imitando i suoi movimenti e le sue abitudini abituali.
Conclusione In questo articolo, abbiamo tentato di fornire una panoramica di ciò che sta accadendo alle persone con SMI durante questa pandemia, in modo da poter fornire assistenza e trattamento a questa popolazione vulnerabile in modo più efficace. Come tanti altri operatori sanitari, ora ci troviamo in acque agitate con un remo rotto in una barca che richiede due remi. In questa crisi sanitaria, la psichiatria, come qualsiasi altra disciplina medica, si ritrova a dilettarsi in modelli di pratica con i quali non ha esperienza. Faremo bene a dare ascolto alle parole del Mahatma Gandhi: "Forse non saprai mai quali risultati deriveranno dalle tue azioni, ma se non fai nulla, non ci saranno risultati". |
