Le fluttuazioni di estrogeni e progesterone che definiscono le mestruazioni sono associate a numerosi cambiamenti fisiologici e psicosociali. La comprensione degli effetti di questi cambiamenti ormonali sulla pelle è limitata, tuttavia è chiaro che diverse malattie della pelle ne sono influenzate (Tabella 1).
Questo articolo esplora le manifestazioni cliniche e i meccanismi del ciclo mestruale e i suoi effetti sulla pelle. Una migliore comprensione di questi meccanismi potrebbe migliorare la gestione delle dermatosi perimestruali in futuro.
Fisiologia del ciclo mestruale e suoi effetti sulla pelle:
Molti degli effetti degli estrogeni sulla pelle si basano sull’osservazione di livelli ridotti di estrogeni nelle donne in postmenopausa e su studi in vitro e su animali. Gli estrogeni sono importanti per il normale funzionamento di diverse strutture dell’epidermide e del derma, tra cui il sistema vascolare, i follicoli piliferi, le ghiandole sebacee/apocrine, le ghiandole eccrine e i melanociti.
Nelle cellule umane in coltura, i recettori degli estrogeni (ER) B, i recettori del progesterone e i recettori degli androgeni sono espressi nei cheratinociti, nei fibroblasti e nei macrofagi cutanei. I recettori ER alfa si trovano sui fibroblasti cutanei e sui macrofagi, ma non sui cheratinociti. I recettori ER alfa e beta si trovano anche nei melanociti.
Gli estrogeni sono associati alla sintesi del collagene, all’aumento dello spessore della pelle e del contenuto di acqua nel derma (a causa della produzione di acido ialuronico) e migliorano la barriera cutanea e la funzione di guarigione delle ferite. Nelle donne in postmenopausa, bassi livelli di estrogeni causano atrofia del collagene e riducono il contenuto di acqua. Gli estrogeni stimolano la melanogenesi, insieme alla tiroxina e all’ormone stimolante i melanociti che possono provocare iperpigmentazione premestruale.
Gli effetti degli estrogeni sulla pigmentazione erano legati ai cambiamenti nella pigmentazione osservati durante la gravidanza, comprese chiazze di aumento della pigmentazione sul viso e scurimento della pelle sull’areola, sul perineo e sulla pelle della linea alba, che diminuiva successivamente. del parto. L’iperpigmentazione è stata osservata in alcune donne che assumono contraccettivi orali. Gli estrogeni inducono ritenzione di acqua e sali, causando edema delle mani e dei piedi, caratteristico della sindrome premestruale.
Gli effetti del progesterone sono meno chiari. Durante la seconda fase delle mestruazioni si verifica un aumento del sistema vascolare e un aumento della produzione di sebo, che è stato attribuito all’effetto del progesterone.
Gli studi dimostrano che alti livelli di estrogeni e progesterone nel periodo periovulatorio inibiscono le reazioni di ipersensibilità ritardate, mentre bassi livelli di questi ormoni (perimestruazioni) sono associati ad una maggiore reattività al patch test, che rappresenta riacutizzazioni nei pazienti atopici. Ciò suggerisce che gli estrogeni e il progesterone possono inibire l’immunità cellulare.
La dermatite autoimmune da progesterone (APD) è una malattia mucocutanea rara caratterizzata da alterazioni cutanee cicliche, dovute al progesterone prodotto durante la fase luteinica del ciclo mestruale, pertanto non si manifesta nelle donne in post-menopausa. Le manifestazioni cutanee possono variare da eczema, eritema multiforme (EM), porpora e petecchie, dermatite erpetiforme, eruzione fissa da farmaci e stomatite fino a orticaria, angioedema e anafilassi.
I sintomi generalmente iniziano 3-10 giorni prima dell’inizio delle mestruazioni e scompaiono 5-10 giorni dopo l’inizio. Nelle donne con periodi irregolari, la correlazione potrebbe non essere evidente, quindi la paziente potrebbe presentare sintomi per diversi anni prima della diagnosi. È stata descritta un’entità simile correlata alla sensibilità agli estrogeni nel periodo premestruale, nota come dermatite da estrogeni (OD).
La patogenesi dell’APD non è del tutto chiara. I risultati del test del progesterone intradermico producono reazioni di ipersensibilità di tipo 1 e 4.
Gli estrogeni vengono elaborati dalla pelle come antigene estraneo e presentati alle cellule immunocompetenti, provocando una risposta autoimmune agli estrogeni endogeni. Meccanismi simili sono stati proposti per l’autoimmunità al progesterone. Precedente esposizione al progesterone nei contraccettivi orali o durante la gravidanza in soggetti predisposti che ha causato ipersensibilità agli ormoni endogeni e successivamente APD.
Tuttavia, l’APD si risolve durante la gravidanza. Si suggerisce che il graduale aumento del progesterone durante la gravidanza agisca come agente desensibilizzante, riducendo i sintomi.
A causa dell’aumentata produzione di glucocorticoidi durante la gravidanza, anche la ridotta risposta immunitaria materna gioca un ruolo nel miglioramento dei sintomi.
La diagnosi di APD si basa sulla comparsa di lesioni cutanee ricorrenti in relazione al ciclo mestruale e sulla dimostrazione della sensibilità al progesterone attraverso la somministrazione di progesterone intradermico, intramuscolare o vaginale.
Non esistono reperti istologici specifici della malattia, sebbene si possa osservare un’infiammazione linfocitaria perivascolare con eosinofili. L’immunofluorescenza diretta è negativa.
L’obiettivo principale del trattamento dell’APD è sopprimere il picco del progesterone durante la fase luteinica del ciclo mestruale. I pazienti vengono trattati con successo con estrogeni coniugati, analoghi rilascianti gonadotropine, tamoxifene, danazolo e ovariectomia bilaterale.
L’OD risponde all’agente antiestrogeno tamoxifene. È stata tentata la desensibilizzazione ormonale come potenziale agente, sebbene non sia utilizzata di routine nella pratica clinica.
Altre dermatosi esacerbate dalle mestruazioni
Dermatosi come la dermatite atopica, la dermatite da contatto, la psoriasi, l’acne e persino l’EM e il tumore fibroso possono essere esacerbati in fase premestruale o perimestruale.
Quasi la metà di tutti i pazienti affetti da eczema atopico ha riscontrato un peggioramento delle proprie condizioni nella settimana prima delle mestruazioni, risolvendosi rapidamente dopo l’inizio delle mestruazioni. La permeabilità della barriera cutanea è massima appena prima delle mestruazioni.
Ciò aumenta la suscettibilità della pelle agli effetti degli allergeni ambientali e delle sostanze irritanti, il che spiega in parte le riacutizzazioni dell’eczema premenopausale in alcune donne.
La psoriasi ha diversi fattori che la aggravano e altri che la alleviano, tra cui gli influssi ormonali. È stato dimostrato che il peggioramento dei sintomi della psoriasi in perimenopausa viene bloccato dalla terapia concomitante con antiestrogeni a lungo termine, come il tamoxifene, che supporta l’influenza degli estrogeni sui sintomi della psoriasi. L’influenza degli estrogeni sull’immunità è complessa. Le cellule T helper mostrano un effetto dose-dipendente sugli estrogeni e gli estrogeni stimolano anche la produzione di cellule T regolatorie attraverso ER alfa. La risposta delle cellule B agli estrogeni avviene tramite ER B, aumentando la produzione di anticorpi.
Poiché la psoriasi è considerata una malattia immunologica, questa complessa influenza degli estrogeni sul sistema immunitario spiega la variazione mestruale della psoriasi.
L’esacerbazione dell’acne premestruale è multifattoriale. Alti livelli di androgeni ed estrogeni durante la fase follicolare e la periovulazione causano un aumento della produzione di sebo, con conseguente aumento del livello dei lipidi cutanei e un conseguente aumento della microflora cutanea.
L’uso combinato di contraccettivi combinati estrogeno/progesterone provoca un miglioramento dell’acne sopprimendo gli androgeni secreti dalle ovaie e aumentando i livelli di globulina legante gli ormoni sessuali, diminuendo la quantità di androgeni liberi e biologicamente attivi. Inoltre, il progesterone blocca i recettori degli androgeni, inibendo l’azione degli androgeni circolanti.
Pertanto, l’esacerbazione premestruale dell’acne può essere spiegata da bassi livelli di progesterone nella fase avanzata del ciclo mestruale.
Recentemente è stata segnalata un’eruzione cutanea simile all’EM, la cui eziologia è implicata nelle prostaglandine.
Gli effetti dinamici dei cambiamenti ciclici di estrogeni e progesterone nelle donne in età riproduttiva influenzano la gravità di diverse dermatosi infiammatorie, comprese alcune delle condizioni più comuni osservate in dermatologia clinica e medicina generale. Inoltre, esistono numerose malattie premestruali rare, tra le quali l’APD è quella meglio caratterizzata.
Tabella 1: Dermatosi esacerbate durante il ciclo mestruale
- acne vulgaris
- Ulcerazione aftosa
- Eczema atopico
- Dermatite autoimmune da progesterone
- Dermatite autoimmune da estrogeni
- Dermatite erpetiforme
- Eritema multiforme
- Herpes simplex
- Iperpigmentazione
- lichene piano
- Lupus eritematoso
- Prurito vulvare
- Psoriasi
- Acne rosacea
- Tumore fibroso solitario
- Orticaria
Tabella 2: Caratteristiche cliniche della dermatite autoimmune dovuta al progesterone
- Angioedema
- Anafilassi
- Ulcerazione aftosa/stomatite
- Dermatite
- Eczema
- Eritema multiforme
- Risolto rash da farmaci
- Macchie
- Disidrosi palmoplantare
- Papule
- Prurito
- Stomatite
- Orticaria
- Vescicole
Qual è il contributo di questo articolo alla pratica dermatologica?
Le riacutizzazioni perimestruali delle dermatosi sono comuni e generalmente trascurate. Le variazioni ormonali e la loro azione sulla pelle durante le varie fasi del ciclo mestruale spiegano le cause delle riacutizzazioni perimestruali delle dermatosi. APD e OD, sebbene rari, sono sottodiagnosticati e il trattamento può migliorare la gestione e il controllo dei sintomi. Questo articolo sottolinea l’importanza di riconoscere le dermatosi perimestruali per fornire un trattamento adeguato.
