Dato il crescente utilizzo del monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa (ABPM) sia nella pratica clinica che nella ricerca sull’ipertensione, un gruppo di scienziati che partecipano al gruppo di lavoro della Società Europea dell’Ipertensione sul monitoraggio della pressione arteriosa e della variabilità cardiovascolare, nel 2013 ha pubblicato un documento di posizione completo che affronta tutti gli aspetti della tecnica, sulla base delle prove scientifiche disponibili per l’ABPM.
Il presente lavoro rappresenta una sintesi schematica aggiornata degli aspetti più importanti legati all’uso dell’ABPM nella pratica quotidiana, e mira a fornire raccomandazioni per l’uso appropriato di questa tecnica in ambito clinico da parte di specialisti e medici praticanti. L’articolo descrive in dettaglio i requisiti e le questioni metodologiche che devono essere affrontate per utilizzare l’ABPM nella pratica clinica.
Vengono dettagliate le indicazioni cliniche per l’ABPM suggerite dagli studi disponibili, tra cui i fenomeni di camice bianco, ipertensione mascherata e ipertensione notturna e viene discusso il luogo della misurazione della pressione arteriosa domiciliare in relazione all’ABPM. .
Viene inoltre brevemente menzionato il ruolo dell’ABPM nella ricerca farmacologica, epidemiologica e clinica. Infine, l’implementazione pratica dell’ABPM viene considerata in relazione alla situazione nei diversi paesi per quanto riguarda il rimborso e la disponibilità dell’ABPM negli ambulatori di assistenza primaria, nelle cliniche ospedaliere e nelle farmacie.
| Indicazioni per il monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa |
Nella pratica clinica, l’indicazione più consolidata per l’utilizzo dell’ABPM è quella di identificare i pazienti non trattati che presentano valori elevati della pressione arteriosa ambulatoriale ma valori normali durante le normali attività quotidiane al di fuori di questo contesto, ovvero ipertensione da camice bianco (o ambulatoriale). isolati) e per identificare diversi profili PA nelle 24 ore.
La definizione tradizionale di ipertensione da camice bianco si basa su una pressione arteriosa ambulatoriale elevata (140 mmHg SBP e/o 90 mmHg DBP) in visite ripetute con una pressione arteriosa al risveglio inferiore alle soglie attualmente accettate per l’ipertensione ambulatoriale diurna (media SBP/DBP in stato di veglia < 135 e <85 mm Hg negli individui non trattati).
Tuttavia, negli ultimi anni, c’è stato un crescente interesse per i valori della pressione arteriosa durante il sonno e la pressione arteriosa notturna è ora riconosciuta come superiore a quella diurna nel predire il rischio cardiovascolare. Sembra illogico, quindi, escludere questo periodo in una definizione di ipertensione da camice bianco e l’ESH Position Paper 2013 propone di diagnosticare questa condizione anche in pazienti con valori ambulatoriali di almeno 140/90 mm Hg e una pressione media di 24 ore inferiore 130/80 mmHg, incorporando così nella definizione la pressione arteriosa notturna. |
Poiché la prevalenza dell’ipertensione da camice bianco nella comunità è significativamente elevata (20-25%), è importante fare una diagnosi accurata, che può essere meglio ottenuta monitorando l’ABPM per 24 ore e/o la pressione arteriosa a casa. (LMWH) prima di prescrivere una terapia farmacologica antipertensiva.
Il position paper dell’ESH raccomanda che le persone con ipertensione da camice bianco ricevano la conferma della diagnosi entro 3-6 mesi e che siano seguite a intervalli annuali con monitoraggio ABPM o pressoria domiciliare, per rilevare se e quando si verifica un’ipertensione sostenuta. produce. Si sottolinea che il termine ipertensione da camice bianco dovrebbe essere limitato alle persone che non assumono farmaci antipertensivi.
Come per la definizione di ipertensione da camice bianco , non è opportuno escludere anche la PA notturna quando si definisce l’ipertensione mascherata , e la definizione dovrebbe essere estesa per includere anche valori di PA nelle 24 ore di almeno 130/80 mm Hg. insieme a una pressione bassa in ufficio.
Per quanto riguarda la questione se la definizione di ipertensione mascherata debba essere applicata anche alle persone che assumono farmaci e non solo alle persone non trattate, si concorda che il termine non dovrebbe essere applicato alle persone in trattamento, perché per definizione nelle persone trattate l’ipertensione è già presente stato diagnosticato e non può essere "mascherato".
Pertanto, il termine "ipertensione non controllata mascherata" viene proposto come più appropriato per gli individui trattati. Ai pazienti con ipertensione mascherata o ipertensione mascherata non controllata dovrebbe essere offerto un efficace controllo terapeutico della pressione arteriosa nell’arco delle 24 ore per prevenire le conseguenze cardiovascolari dell’ipertensione non controllata.
| Vantaggi dell’ABPM rispetto alle misurazioni ambulatoriali |
• Fornisce un numero molto maggiore di letture. |
| Limitazioni della MAP |
• Disponibilità limitata nella medicina generale. |
| Indicazioni cliniche dell’ABPM |
| Indicazioni assolute |
• Identificazione dei fenomeni di ipertensione da camice bianco. |
| Informazioni aggiuntive |
• Valutazione dell’ipertensione mattutina e aumento improvviso della pressione arteriosa. |
| Definizione di ipertensione da camice bianco e ipertensione mascherata |
• Ipertensione da camice bianco (ipertensione ambulatoriale isolata). • Soggetti non trattati con pressione sanguigna elevata 140/90 mm Hg e pressione arteriosa nelle 24 ore < 130/80 mm Hg e pressione sanguigna al risveglio < 135/85 mm Hg e durante il sonno < 120/70 mm Hg o pressione domiciliare < 135/85 mmHg. |
> Ipertensione mascherata
Soggetti non trattati con pressione ambulatoriale <140/90 mm Hg e pressione arteriosa nelle 24 ore. > 130/80 mm Hg e/o PA al risveglio > 135/85 mm Hg e/o PA durante il sonno > 120/70 mm Hg o PA a casa > 135/85 mm Hg.
> Ipertensione non controllata mascherata
• Soggetti trattati con pressione ambulatoriale < 140/90 mm Hg e pressione nelle 24 ore 130/80 mm Hg e/o pressione al risveglio 135/85 mm Hg e/o pressione nel sonno 120/70 mm Hg o pressione domiciliare 135 /85 mmHg.
• Le diagnosi richiedono conferma ripetendo il monitoraggio ambulatoriale o domiciliare entro 3-6 mesi, a seconda del rischio cardiovascolare complessivo dell’individuo.
• I valori pressori ambulatoriali ottenuti in ambulatorio durante la prima o l’ultima ora di una registrazione di 24 ore possono anche riflettere in parte l’effetto del camice bianco (finestra "cappotto bianco").
• I pazienti con pressione ambulatoriale <140/90 mmHg, pressione nelle 24 ore <130/80 mmHg, pressione al risveglio <135/85 mmHg ma durante il sonno pressione >120/70 mmHg devono essere definiti come "ipertensione notturna isolata". , da considerarsi una forma di ipertensione mascherata.
> Variabilità della pressione arteriosa
La pressione
arteriosa è un parametro altamente dinamico caratterizzato da fluttuazioni continue che includono variabilità sia a breve che a lungo termine. Sebbene la variabilità della PA a breve termine entro 24 ore possa essere facilmente valutata con l’ABPM, la variabilità a lungo termine richiede misurazioni della PA ripetute nell’arco di giorni, settimane o mesi con misurazioni ripetute in ufficio, a casa o con l’ABPM.
Sulla base delle evidenze disponibili, la variabilità pressoria a breve termine entro 24 ore potrebbe essere presa in considerazione per la stratificazione del rischio negli studi di popolazione e di coorte. Tuttavia, attualmente non rappresenta un parametro per l’uso di routine nella pratica clinica.
| Modelli di variazione giornaliera alterati della pressione arteriosa identificati dall’ABPM |
• Inversione (più profonda): diminuzione notturna della pressione arteriosa sistolica e diastolica > 10% dei valori diurni o rapporto notte/giorno della pressione arteriosa sistolica e diastolica < 0,9 e > 0,8 è l’andamento della pressione arteriosa sistolica e della pressione diastolica diurna normale. • Inversione ridotta: la pressione arteriosa sistolica e/o diastolica notturna diminuisce dall’1 al 10% dei valori diurni o il rapporto pressione arteriosa sistolica e/o diastolica notte/giorno <1 e > 0,9. Diminuzione del pattern diurno sistolico e/o diastolico della pressione arteriosa associato ad un aumento del rischio cardiovascolare. • Non più profonda e ascendente: nessuna riduzione o aumento della pressione sanguigna sistolica e/o diastolica notturna o del rapporto pressione sanguigna sistolica e/o diastolica notturna/diurna. Associato ad un aumento del rischio cardiovascolare. • Inversione estrema : calo marcato sistolico e/o diastolico notturno > 20% dei valori sistolici e/o diastolici diurni o rapporto sistolico e/o diastolico notturno/diurno < 0,8. Associazione discutibile con il rischio cardiovascolare. • Ipertensione notturna: aumento del livello assoluto della pressione sanguigna sistolica e/o diastolica notturna (120/70 mm Hg). Associato ad un aumento del rischio cardiovascolare - può indicare apnea ostruttiva notturna. • Aumento mattutino: aumento eccessivo della pressione sistolica e/o diastolica al mattino. • Definizioni, soglie e impatto prognostico discutibili: la definizione classica di non immersione (calo sistolico e/o diastolico notturno <10% o rapporto notte/giorno > 0,9) può essere criticata perché include "l’immersione ridotta" come forma di " nessuna immersione". Sebbene imprecisa, questa definizione può essere clinicamente giustificata, poiché entrambe le condizioni sono associate ad un aumento del rischio cardiovascolare. |
| Quando ripetere l’ABPM nella pratica clinica |
Le raccomandazioni su quando ripetere l’ABPM si basano su molti fattori, tra cui il giudizio clinico e la disponibilità dell’ABPM. |
| Soglie per la diagnosi di ipertensione basata sull’ABPM |
• PAS/PAD media nelle 24 ore 130/80 mmHg. |
