Präambel
Die Leitlinien fassen die verfügbaren Erkenntnisse zusammen und bewerten sie mit dem Ziel, medizinischem Fachpersonal dabei zu helfen, die besten Behandlungsstrategien für einen einzelnen Patienten mit einer bestimmten Erkrankung vorzuschlagen. Die Leitlinien und ihre Empfehlungen sollen die Entscheidungsfindung von Gesundheitsfachkräften in ihrer täglichen Praxis erleichtern. Die Leitlinien ersetzen jedoch nicht die Beziehung des Patienten zu seinem Arzt. Endgültige Entscheidungen bezüglich eines einzelnen Patienten sollten von den zuständigen medizinischen Fachkräften auf der Grundlage dessen getroffen werden, was sie unter den gegebenen Umständen für am angemessensten halten. Diese Entscheidungen werden gegebenenfalls in Absprache mit dem Patienten und dem Pflegepersonal getroffen.
Die Leitfäden richten sich an medizinisches Fachpersonal. Um sicherzustellen, dass alle Benutzer Zugriff auf die neuesten Empfehlungen haben, stellt die European Society of Cardiology (ESC) ihre Richtlinien frei zur Verfügung. Der ESC warnt die Leser, dass Fachsprache falsch interpretiert werden kann und lehnt diesbezüglich jegliche Verantwortung ab.
Was ist neu
Das Ausmaß des Problems
Das jährliche Volumen großer chirurgischer Eingriffe weltweit wird auf mehr als 300 Millionen Patienten (etwa 5 % der Weltbevölkerung) geschätzt, was einem Anstieg von 34 % zwischen 2004 und 2012 entspricht. Fast 74 % dieser Operationen werden in Ländern durchgeführt, in denen Beträge für medizinische Versorgung ausgeben. Auf die Länder der Europäischen Union übertragen, die im Jahr 2020 eine Gesamtbevölkerung von 448 Millionen (27 Länder) hatten, entspricht diese Zahl einer groben Schätzung von fast 22 Millionen Großverfahren pro Jahr.
Fast 85 % der größeren Operationen sind nicht-kardiale chirurgische Eingriffe. In einem aktuellen Bericht der US-amerikanischen National Inpatient Sample Database litten 18 % an einer koronaren Herzkrankheit (KHK), 4,7 % hatten in der Vergangenheit einen Schlaganfall und 7,7 % hatten einen überarbeiteten kardialen Risikoindex (RCRI) ≥3 (Bereich 0–6). in den Jahren 2012–13. Diese Prävalenzraten zeigen einen erheblichen Anstieg im Vergleich zu den entsprechenden Raten im Zeitraum 2008–2009. In einem großen Register mit 37.915 aufeinanderfolgenden Patienten, die sich perkutanen Koronarinterventionen (PCI) mit medikamentenfreisetzenden Stents (DES) unterzogen, betrugen die NCS-Raten nach PCI 11 %. und 24 %, 1 bzw. 3 Jahre nach PCI. Das Cutoff-Alter, bei dem NCS am wahrscheinlichsten innerhalb von 1 bzw. 3 Jahren nach der PCI auftrat, betrug 62 bzw. 73 Jahre.
Die Prävalenz von Komorbiditäten, der klinische Zustand der Patienten vor der Operation sowie die Dringlichkeit, das Ausmaß, die Art und die Dauer des chirurgischen Eingriffs bestimmen das Risiko perioperativer Komplikationen. In einer kürzlich durchgeführten Kohortenstudie mit 40.000 Patienten im Alter von ≥ 45 Jahren, die sich einer stationären NCS unterzogen, erlitt jeder Siebte nach 30 Tagen eine schwerwiegende kardiale oder zerebrovaskuläre Komplikation. Kardiovaskuläre Komplikationen können insbesondere bei Patienten mit dokumentierter oder asymptomatischer koronarer Herzkrankheit, linker Herzkammer (LV), Herzklappenerkrankung (VHD) und Arrhythmien auftreten, die sich chirurgischen Eingriffen unterziehen, die mit längerer hämodynamischer und kardialer Belastung verbunden sind.
Im Falle einer perioperativen Myokardischämie sind drei Mechanismen wichtig: (i) Missverhältnis zwischen Sauerstoffangebot und -bedarf im Zusammenhang mit einer Koronararterienstenose, die aufgrund perioperativer hämodynamischer Schwankungen flusslimitierend werden kann; (ii) akutes Koronarsyndrom (ACS) aufgrund stressbedingter Erosion oder Ruptur einer anfälligen atherosklerotischen Plaque in Kombination mit proinflammatorischen und hyperkoagulierbaren Zuständen, die durch eine Operation hervorgerufen werden, und hämodynamischen Beschwerden aufgrund von Flüssigkeitsveränderungen und Anästhesie; und (iii) das Blutungsrisiko im Zusammenhang mit einer Operation, die das Absetzen von Thrombozytenaggregationshemmern erfordert, was bei Patienten, die sich nach kürzlich erfolgter Koronarstent-Einlage einer NCS unterziehen, zu einer Stentthrombose führen könnte.
Funktionsstörungen und Herzrhythmusstörungen des linken Ventrikels können in jedem Alter aus unterschiedlichen Gründen auftreten. Da die Prävalenz von CAD, VHD, Herzinsuffizienz und Arrhythmien mit zunehmendem Alter zunimmt, sind perioperative Mortalität und kardiovaskuläre Morbidität überwiegend ein Problem bei der erwachsenen Bevölkerung, die sich einem schweren NCS unterzieht.
Die ESC-Leitlinien zur kardiovaskulären Beurteilung und Behandlung von Patienten mit NCS aus dem Jahr 2022 konzentrieren sich auf die präoperative CV-Risikobewertung und das perioperative Management von Patienten, bei denen Herz-Kreislauf-Erkrankungen (CVD) eine potenzielle Komplikationsquelle während des NCS darstellen. .
Gemäß den Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) zur kardiovaskulären Beurteilung und Behandlung von Patienten, die sich einer nichtkardialen Operation unterziehen, wird auch bei scheinbar gesunden Menschen über 65 Jahren vor einer nichtkardialen Operation mit mittlerem oder hohem Risiko ein Herzscreening empfohlen veröffentlicht im European Heart Journal .
Schätzungen zufolge unterziehen sich weltweit jedes Jahr mehr als 300 Millionen Menschen einer größeren Operation. Fast 85 % der größeren Operationen sind nichtkardiale Eingriffe. Schätzungen zufolge kommt es in der Europäischen Union jedes Jahr zu mindestens 660.000 schwerwiegenden kardiovaskulären Komplikationen aufgrund nichtkardiologischer Operationen. Das Dokument gibt Ratschläge für die präoperative, operative und postoperative Versorgung von Patienten, die sich einer nichtkardiologischen Operation unterziehen. Ziel ist es , kardiovaskuläre Komplikationen wie Herzinfarkt, Thrombose (Blutgerinnsel) in Stents, Herzrhythmusstörungen, Lungenembolie, Schlaganfall und Tod zu verhindern.
Die Wahrscheinlichkeit kardiovaskulärer Komplikationen hängt von den Merkmalen des Patienten sowie von der Art der Operation ab und davon, ob es sich um eine elektive oder dringende Operation handelt. Operationen werden basierend auf der Wahrscheinlichkeit eines Herzinfarkts, Schlaganfalls oder des Todes aufgrund einer Herz-Kreislauf-Erkrankung innerhalb von 30 Tagen in ein niedriges (weniger als 1 %), mittleres (1–5 %) und hohes (mehr als 5 %) chirurgisches Risiko eingeteilt. Beispielsweise weist eine Knieoperation ein geringes Risiko auf, eine Nierentransplantation ein mittleres Risiko und eine Lungentransplantation ein hohes Risiko.
Abbildung: Das Gesamtrisiko ist ein Zusammenspiel von patientenbezogenem und chirurgischem Risiko. Idealerweise sollte das Gesamtrisiko so nahe wie möglich an der unteren linken Ecke liegen, wobei die Operation/der Eingriff/die Anästhesie/die Einrichtung mit dem geringstmöglichen Risiko gewählt werden sollte und gleichzeitig Anstrengungen unternommen werden sollen, das kardiovaskuläre Risiko des Patienten zu mindern.
Professorin Julinda Mehilli vom Landshut-Achdorf-Krankenhaus in Landshut, Deutschland, sagte: „Bei Patienten im Alter von 45 bis 65 Jahren ohne Anzeichen, Symptome oder Vorgeschichte einer Herz-Kreislauf-Erkrankung sollten vor nicht diagnostizierten Hochrisikopatienten ein Elektrokardiogramm (EKG) und Troponinmessungen in Betracht gezogen werden.“ . -Herzoperation."
Die Leitlinie beschreibt Maßnahmen, die Patienten vor und nach der Operation ergreifen können, um die Wahrscheinlichkeit kardiovaskulärer Komplikationen zu verringern.
- Es wird empfohlen, mehr als vier Wochen vor der Operation mit dem Rauchen aufzuhören und Bluthochdruck, Dyslipidämie und Diabetes zu kontrollieren.
- Die Patienten sollten auf Anämie überwacht werden, die vor der Operation behandelt werden sollte.
- Wenn Patienten Medikamente, insbesondere Antikoagulanzien, einnehmen, sollte ihr Arzt sie darüber informieren, ob sie diese Medikamente absetzen oder fortsetzen sollen.
Die Vorsitzende der Leitlinien-Arbeitsgruppe, Professorin Sigrun Halvorsen vom Ulleval-Krankenhaus der Universität Oslo in Oslo, Norwegen, sagte: „Es ist sehr wichtig, dass Patienten, die Antikoagulanzien einnehmen , detaillierte Informationen zum Umgang mit diesen Medikamenten vor und nach der Operation erhalten.“
Die Risikobewertung sollte chirurgische und patientenbezogene Aspekte umfassen, damit individuelle Entscheidungen getroffen werden können. In dem Dokument heißt es: „Es ist wichtig, dass die Werte und Präferenzen der Patienten hinsichtlich der Vorteile und Risiken einer Operation berücksichtigt werden und dass die Patienten in Entscheidungen einbezogen werden.“ „Dies ist besonders wichtig, wenn es um Entscheidungen über die Durchführung oder Nichtdurchführung einer geplanten Operation, den Zeitpunkt der Operation und die Wahl der Operations- und Anästhesietechniken geht.“
Das Dokument bietet personalisierte Empfehlungen für Patienten mit unterschiedlichen Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Nierenerkrankungen, Diabetes, Krebs, Fettleibigkeit und COVID-19. Im Allgemeinen sollten nach einer COVID-19-Erkrankung elektive nichtkardiale Operationen bis zur vollständigen Genesung und Optimierung der Begleiterkrankungen verschoben werden.
Vorhandene Herzerkrankungen erhöhen insbesondere bei älteren Patienten das Risiko perioperativer kardiovaskulärer Komplikationen. Alle Patienten mit koronarer Herzkrankheit sollten sich einer Herzuntersuchung unterziehen. Die Entscheidung, vor einer nichtkardialen Operation eine invasive diagnostische Abklärung und Revaskularisierung mit Stents oder eine Bypass-Operation durchzuführen, sollte individuell auf der Grundlage der Symptome und des Vorliegens einer Obstruktion oder Verengung der Herzgefäße erfolgen.
Patienten mit symptomatischer Herzklappenerkrankung , insbesondere solche mit Aortenklappenstenose oder Mitralklappeninsuffizienz, haben ein erhöhtes Risiko für perioperative Komplikationen, insbesondere wenn sie sich einer nichtkardialen Operation mit mittlerem und hohem Risiko unterziehen.
Abhängig vom Schweregrad der Aortenklappenstenose und der Dringlichkeit und Schwere einer geplanten nichtkardialen Operation empfehlen die Leitlinien eine chirurgische Reparatur oder Transkatheterreparatur der Klappe oder eine Ballonklappenplastik als Brücke zur Reparatur.
Menschen mit schwerer Mitralinsuffizienz leiden häufig an Herzversagen, was das Risiko von Komplikationen verdoppelt, insbesondere nach nichtkardialen Operationen mit mittlerem oder hohem Risiko. Zusätzlich zu einer optimalen, leitlinienindizierten medizinischen Behandlung sollte vor einer nichtkardialen Operation eine perkutane oder chirurgische Mitralklappenreparatur in Betracht gezogen werden.
Auch bei Patienten mit Herzrhythmusstörungen , die ihre antiarrhythmischen Medikamente weiterhin einnehmen müssen, empfiehlt sich eine präoperative Herzüberwachung mittels EKG . Patienten mit einem Herzschrittmacher oder implantierbaren Kardioverter-Defibrillator sollten ihr Gerät vor der Operation überprüfen lassen, sofern dies nicht kürzlich durchgeführt wurde.
Nach nichtkardialen Operationen, insbesondere bei Operationen mit mittlerem und hohem Risiko, ist die häufigste kardiovaskuläre Komplikation eine Myokardschädigung , die mit einem erhöhten Sterberisiko innerhalb eines Monats nach der Operation verbunden ist. Bei Patienten mit Herzerkrankungen ist die Wahrscheinlichkeit dieser Komplikation höher und eine längere Beobachtung auf der Intensivstation kann erforderlich sein als bei Patienten ohne Herzerkrankung.
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