Préambule
Les lignes directrices résument et évaluent les preuves disponibles, dans le but d’aider les professionnels de la santé à proposer les meilleures stratégies de prise en charge pour un patient individuel atteint d’une maladie donnée. Les lignes directrices et leurs recommandations devraient faciliter la prise de décision des professionnels de santé dans leur pratique quotidienne. Ces lignes directrices ne remplacent toutefois pas la relation du patient avec son médecin. Les décisions finales concernant un patient individuel doivent être prises par les professionnels de la santé responsables, sur la base de ce qu’ils considèrent le plus approprié dans les circonstances. Ces décisions sont prises en consultation avec le patient et son soignant, le cas échéant.
Les guides sont destinés à être utilisés par les professionnels de la santé. Pour garantir que tous les utilisateurs ont accès aux dernières recommandations, la Société européenne de cardiologie (ESC) met ses lignes directrices à disposition gratuitement. Le CES prévient les lecteurs que le langage technique peut être mal interprété et décline toute responsabilité à cet égard.
Quoi de neuf
L’ampleur du problème
Le volume annuel des interventions chirurgicales majeures dans le monde est estimé à plus de 300 millions de patients (environ 5 % de la population mondiale), soit une augmentation de 34 % entre 2004 et 2012. Près de 74 % de ces opérations sont réalisées dans des pays qui dépenser des sommes en soins médicaux. Appliqué aux pays de l’Union européenne, qui comptaient une population totale de 448 millions d’habitants en 2020 (27 pays), ce chiffre se traduit par une estimation approximative de près de 22 millions d’interventions majeures par an.
Près de 85 % des opérations majeures sont des interventions chirurgicales non cardiaques. Dans un rapport récent de la base de données nationale américaine sur les échantillons de patients hospitalisés , 18 % souffraient d’une maladie coronarienne (MAC), 4,7 % avaient des antécédents d’accident vasculaire cérébral et 7,7 % avaient un indice de risque cardiaque révisé (RCRI) ≥3 (plage de 0 à 6). en 2012-2013. Ces taux de prévalence montrent une augmentation substantielle par rapport aux taux équivalents de 2008-09. Dans un vaste registre comprenant 37 915 patients consécutifs subissant des interventions coronariennes percutanées (ICP) avec des stents à élution médicamenteuse (DES), les taux de NCS après ICP étaient de 11 %. et 24 %, respectivement 1 et 3 ans après l’ICP. Les âges limites auxquels le SNC était le plus susceptible de survenir dans les 1 et 3 ans suivant l’ICP étaient respectivement de 62 et 73 ans.
La prévalence des comorbidités, l’état clinique des patients avant la chirurgie, ainsi que l’urgence, l’ampleur, le type et la durée de l’intervention chirurgicale déterminent le risque de complications périopératoires. Dans une étude de cohorte récente portant sur 40 000 patients âgés de ≥ 45 ans subissant une NCS en milieu hospitalier, un sur sept a présenté une complication cardiaque ou cérébrovasculaire majeure à 30 jours. Des complications cardiovasculaires peuvent survenir en particulier chez les patients présentant une maladie coronarienne documentée ou asymptomatique, un ventricule gauche (VG), une valvulopathie (VHD) et des arythmies, qui subissent des interventions chirurgicales associées à un stress hémodynamique et cardiaque prolongé.
Dans le cas de l’ischémie myocardique périopératoire , trois mécanismes sont importants : (i) inadéquation entre l’apport et la demande en oxygène dans le contexte d’une sténose de l’artère coronaire qui peut devenir limitante en raison de fluctuations hémodynamiques périopératoires ; (ii) syndrome coronarien aigu (SCA) dû à l’érosion ou à la rupture induite par le stress d’une plaque d’athérosclérose vulnérable en association avec des états pro-inflammatoires et hypercoagulables induits par la chirurgie et un inconfort hémodynamique résultant de changements de fluides et d’une anesthésie ; et (iii) le risque de saignement associé à une intervention chirurgicale nécessitant l’arrêt des traitements antiplaquettaires, ce qui pourrait entraîner une thrombose du stent chez les patients subissant un NCS après la récente pose d’un stent coronaire.
Un dysfonctionnement ventriculaire gauche et des arythmies peuvent survenir pour diverses raisons à tout âge. Étant donné que la prévalence de la coronaropathie, de la VHD, de l’insuffisance cardiaque et des arythmies augmente avec l’âge, la mortalité périopératoire et la morbidité CV constituent principalement un problème dans la population adulte subissant un SNC majeur.
Les lignes directrices 2022 de l’ESC sur l’évaluation et le traitement cardiovasculaires des patients subissant une NCS se concentrent sur l’évaluation préopératoire du risque CV et la prise en charge périopératoire des patients chez lesquels la maladie cardiovasculaire (MCV) est une source potentielle de complications pendant la NCS. .
Un dépistage cardiaque est recommandé même chez les personnes apparemment en bonne santé de plus de 65 ans avant une chirurgie non cardiaque à risque intermédiaire ou élevé, selon les lignes directrices de la Société européenne de cardiologie (ESC) sur l’évaluation cardiovasculaire et la prise en charge des patients subissant une chirurgie non cardiaque. publié dans le European Heart Journal .
On estime que plus de 300 millions de personnes subissent chaque année une intervention chirurgicale majeure dans le monde. Près de 85 % des opérations majeures sont des interventions non cardiaques . Dans l’Union européenne, on estime qu’au moins 660 000 complications cardiovasculaires majeures surviennent chaque année en raison de chirurgies non cardiaques. Le document fournit des conseils pour les soins préopératoires, opératoires et postopératoires des patients subissant une chirurgie non cardiaque. L’ objectif est de prévenir les complications cardiovasculaires, notamment l’infarctus du myocarde, la thrombose (caillots sanguins) dans les stents, les troubles du rythme cardiaque, l’embolie pulmonaire, les accidents vasculaires cérébraux et la mort.
La probabilité de complications cardiovasculaires dépend des caractéristiques du patient ainsi que du type d’intervention chirurgicale et de son caractère électif ou urgent. Les interventions chirurgicales sont classées comme présentant un risque chirurgical faible (moins de 1 %), intermédiaire (1 à 5 %) et élevé (plus de 5 %), en fonction de la probabilité de crise cardiaque, d’accident vasculaire cérébral ou de décès par maladie cardiovasculaire dans les 30 jours. Par exemple, une chirurgie du genou présente un risque faible, une transplantation rénale un risque intermédiaire et une transplantation pulmonaire un risque élevé.
Figure : Le risque total est une interaction entre le risque lié au patient et celui lié à la chirurgie. Idéalement, le risque total devrait être aussi proche que possible du coin inférieur gauche, en choisissant une intervention chirurgicale/une procédure/une anesthésie/un établissement présentant le risque le plus faible possible, ainsi que des efforts visant à atténuer le risque cardiovasculaire du patient.
Le professeur Julinda Mehilli de l’hôpital Landshut-Achdorf, à Landshut, en Allemagne, a déclaré : « Chez les patients âgés de 45 à 65 ans sans signes, symptômes ou antécédents de maladie cardiovasculaire, un électrocardiogramme (ECG) et des mesures de troponine doivent être envisagés avant les patients à haut risque non diagnostiqués. . -chirurgie cardiaque."
Les lignes directrices décrivent les mesures que les patients peuvent prendre avant et après la chirurgie pour réduire le risque de complications cardiovasculaires.
- Il est recommandé d’arrêter de fumer plus de quatre semaines avant l’intervention chirurgicale, ainsi que de contrôler l’hypertension artérielle, la dyslipidémie et le diabète.
- Les patients doivent être surveillés pour déceler une anémie, qui doit être traitée avant la chirurgie.
- Si les patients prennent des médicaments, notamment des anticoagulants, leur médecin doit les informer s’ils doivent arrêter ou continuer ces médicaments.
Le président du groupe de travail sur les lignes directrices, le professeur Sigrun Halvorsen de l’hôpital Ulleval de l’Université d’Oslo, à Oslo, en Norvège, a déclaré : « Il est très important que les patients utilisant des anticoagulants reçoivent des informations détaillées sur la façon de gérer ces médicaments avant et après la chirurgie. »
L’évaluation des risques doit englober les aspects chirurgicaux et patients afin que des décisions individualisées puissent être prises. Le document déclare : « Il est important que les valeurs et les préférences des patients concernant les avantages et les risques de la chirurgie soient prises en compte et que les patients soient impliqués dans les décisions. « Cela est particulièrement important lorsqu’il s’agit de décider de subir ou non une intervention chirurgicale élective, du moment de l’intervention chirurgicale et du choix des techniques chirurgicales et anesthésiques. »
Le document fournit des recommandations personnalisées pour les patients souffrant de différentes maladies cardiovasculaires, maladies rénales, diabète, cancer, obésité et COVID-19. En général, après la COVID-19, les interventions chirurgicales non cardiaques électives doivent être reportées jusqu’à guérison complète et optimisation des affections coexistantes.
Une maladie cardiaque existante augmente le risque de complications cardiovasculaires périopératoires, en particulier chez les patients âgés. Tous les patients atteints d’une maladie coronarienne doivent subir une évaluation cardiaque. La décision de procéder à un bilan diagnostique invasif et à une revascularisation avec des stents ou un pontage avant une chirurgie non cardiaque doit être individualisée en fonction des symptômes et de la présence d’une obstruction ou d’un rétrécissement des vaisseaux cardiaques.
Les patients présentant une cardiopathie valvulaire symptomatique , en particulier ceux présentant une sténose valvulaire aortique ou une régurgitation valvulaire mitrale, courent un risque accru de complications périopératoires, en particulier lorsqu’ils subissent une chirurgie non cardiaque à risque intermédiaire et élevé.
En fonction de la gravité de la sténose valvulaire aortique et de l’urgence et de la gravité de la chirurgie non cardiaque planifiée, les lignes directrices recommandent une réparation chirurgicale ou par cathéter de la valvule ou une valvuloplastie par ballonnet comme pont à réparer.
Les personnes souffrant d’insuffisance mitrale sévère souffrent souvent d’insuffisance cardiaque, ce qui double le risque de complications, en particulier après une chirurgie non cardiaque à risque intermédiaire ou élevé. Une réparation percutanée ou chirurgicale de la valve mitrale doit être envisagée avant une chirurgie non cardiaque en plus du traitement médical optimal indiqué dans les lignes directrices.
Une surveillance cardiaque préopératoire par ECG est également recommandée chez les patients présentant des arythmies qui doivent poursuivre leur traitement antiarythmique. Les patients porteurs d’un stimulateur cardiaque ou d’un défibrillateur automatique implantable doivent faire vérifier leur appareil avant l’intervention chirurgicale, si cela n’a pas été fait récemment.
Après une chirurgie non cardiaque, en particulier une chirurgie à risque intermédiaire et élevé, la complication cardiovasculaire la plus courante est une lésion myocardique , qui est associée à un risque accru de décès dans le mois suivant la chirurgie. Les patients atteints d’une maladie cardiaque sont plus susceptibles de souffrir de cette complication et peuvent nécessiter une observation plus longue en soins intensifs que ceux sans maladie cardiaque.
