Preambolo
Le linee guida riassumono e valutano le evidenze disponibili, con l’obiettivo di aiutare gli operatori sanitari a proporre le migliori strategie di gestione per un singolo paziente con una determinata condizione. Le linee guida e le loro raccomandazioni dovrebbero facilitare il processo decisionale degli operatori sanitari nella loro pratica quotidiana. Le linee guida, tuttavia, non sostituiscono il rapporto del paziente con il proprio medico. Le decisioni finali riguardanti un singolo paziente dovrebbero essere prese dagli operatori sanitari responsabili, sulla base di ciò che ritengono più appropriato nelle circostanze. Queste decisioni vengono prese in consultazione con il paziente e il caregiver, a seconda dei casi.
Le guide sono destinate all’uso da parte degli operatori sanitari. Per garantire che tutti gli utenti abbiano accesso alle raccomandazioni più recenti, la Società Europea di Cardiologia (ESC) rende le sue linee guida disponibili gratuitamente. L’ESC avverte i lettori che il linguaggio tecnico può essere frainteso e declina ogni responsabilità al riguardo.
Cosa c’è di nuovo
L’entità del problema
Si stima che il volume annuale degli interventi di chirurgia maggiore in tutto il mondo superi i 300 milioni di pazienti (circa il 5% della popolazione mondiale), con un aumento del 34% tra il 2004 e il 2012. Quasi il 74% di questi interventi vengono eseguiti in paesi che spendere somme per cure mediche. Se applicata ai paesi dell’Unione Europea, che nel 2020 avevano una popolazione totale di 448 milioni di abitanti (27 paesi), questa cifra si traduce in una stima approssimativa di quasi 22 milioni di procedure importanti all’anno.
Quasi l’85% degli interventi maggiori sono procedure chirurgiche non cardiache. In un recente rapporto del database statunitense National Inpatient Sample , il 18% aveva una malattia coronarica (CAD), il 4,7% aveva una storia di ictus e il 7,7% aveva un Revised Cardiac Risk Index (RCRI) ≥ 3 (intervallo 0-6). nel 2012-2013. Questi tassi di prevalenza mostrano un aumento sostanziale rispetto ai tassi equivalenti nel 2008-2009. In un ampio registro comprendente 37.915 pazienti consecutivi sottoposti a interventi coronarici percutanei (PCI) con stent a rilascio di farmaco (DES), i tassi di NCS dopo PCI erano dell’11%. e 24%, rispettivamente 1 e 3 anni dopo PCI. Le età limite alle quali era più probabile che si verificasse una NCS entro 1 e 3 anni dal PCI erano rispettivamente 62 e 73 anni.
La prevalenza delle comorbilità, lo stato clinico dei pazienti prima dell’intervento chirurgico e l’urgenza, l’entità, il tipo e la durata della procedura chirurgica determinano il rischio di complicanze perioperatorie. In un recente studio di coorte su 40.000 pazienti di età ≥ 45 anni sottoposti a NCS ospedaliera, uno su sette ha manifestato una complicanza cardiaca o cerebrovascolare maggiore a 30 giorni. Le complicanze cardiovascolari possono verificarsi in particolare nei pazienti con malattia coronarica documentata o asintomatica, ventricolo sinistro (LV), malattia cardiaca valvolare (VHD) e aritmie, sottoposti a procedure chirurgiche associate a stress emodinamico e cardiaco prolungato.
Nel caso dell’ischemia miocardica perioperatoria , tre meccanismi sono importanti: (i) disadattamento tra apporto e domanda di ossigeno nel contesto della stenosi dell’arteria coronaria che può diventare limitante il flusso a causa delle fluttuazioni emodinamiche perioperatorie; (ii) sindrome coronarica acuta (ACS) dovuta all’erosione o alla rottura indotta dallo stress di una placca aterosclerotica vulnerabile in combinazione con stati proinfiammatori e ipercoagulabili indotti dall’intervento chirurgico e disagio emodinamico derivante da cambiamenti di liquidi e anestesia; e (iii) il rischio di sanguinamento associato a un intervento chirurgico che richiede l’interruzione delle terapie antipiastriniche, che potrebbe portare a trombosi dello stent nei pazienti sottoposti a NCS dopo il recente posizionamento di stent coronarico.
La disfunzione ventricolare sinistra e le aritmie possono verificarsi per vari motivi a tutte le età. Poiché la prevalenza di CAD, VHD, insufficienza cardiaca e aritmie aumenta con l’età, la mortalità perioperatoria e la morbilità CV sono prevalentemente un problema nella popolazione adulta sottoposta a NCS maggiore.
Le linee guida ESC 2022 sulla valutazione cardiovascolare e il trattamento dei pazienti sottoposti a NCS si concentrano sulla valutazione preoperatoria del rischio CV e sulla gestione perioperatoria dei pazienti in cui la malattia cardiovascolare (CVD) è una potenziale fonte di complicanze durante la NCS. .
Secondo le linee guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) sulla valutazione cardiovascolare e la gestione dei pazienti sottoposti a chirurgia non cardiaca, lo screening cardiaco è raccomandato anche in persone apparentemente sane di età superiore ai 65 anni prima di un intervento di chirurgia non cardiaca a rischio intermedio o alto. pubblicato sull’European Heart Journal .
Si stima che ogni anno nel mondo siano oltre 300 milioni le persone sottoposte a interventi chirurgici importanti. Quasi l’85% degli interventi maggiori sono procedure non cardiache . Nell’Unione Europea si stima che ogni anno si verifichino almeno 660.000 complicanze cardiovascolari maggiori dovute a interventi chirurgici non cardiaci. Il documento fornisce consigli per la cura preoperatoria, operatoria e postoperatoria dei pazienti sottoposti a chirurgia non cardiaca. L’ obiettivo è prevenire le complicanze cardiovascolari, tra cui l’infarto del miocardio, la trombosi (coaguli di sangue) negli stent, i disturbi del ritmo cardiaco, l’embolia polmonare, l’ictus e la morte.
La probabilità di complicanze cardiovascolari dipende dalle caratteristiche del paziente, dal tipo di intervento chirurgico e dal fatto che sia elettivo o urgente. Gli interventi chirurgici sono classificati come rischio chirurgico basso (meno dell’1%), intermedio (1-5%) e alto (più del 5%) in base alla probabilità di infarto, ictus o morte per malattie cardiovascolari entro 30 giorni. Ad esempio, un intervento chirurgico al ginocchio è a basso rischio, un trapianto di rene è a rischio intermedio e un trapianto di polmone è ad alto rischio.
Figura: il rischio totale è l’interazione tra il rischio correlato al paziente e quello correlato all’intervento chirurgico. Idealmente, il rischio totale dovrebbe essere il più vicino possibile all’angolo inferiore sinistro, scegliendo intervento chirurgico/procedura/anestesia/istituzione con il rischio più basso possibile insieme agli sforzi per mitigare il rischio CV del paziente.
La professoressa Julinda Mehilli dell’ospedale Landshut-Achdorf, Landshut, Germania, ha dichiarato: "Nei pazienti di età compresa tra 45 e 65 anni senza segni, sintomi o storia di malattie cardiovascolari, un elettrocardiogramma (ECG) e misurazioni della troponina dovrebbero essere presi in considerazione prima dei pazienti ad alto rischio non diagnosticati". . -chirurgia cardiaca."
La linea guida delinea le azioni che i pazienti possono intraprendere prima e dopo l’intervento chirurgico per ridurre la probabilità di complicanze cardiovascolari.
- Si consiglia di smettere di fumare più di quattro settimane prima dell’intervento chirurgico, nonché di controllare l’ipertensione, la dislipidemia e il diabete.
- I pazienti devono essere monitorati per l’anemia, che deve essere trattata prima dell’intervento chirurgico.
- Se i pazienti stanno assumendo farmaci, in particolare anticoagulanti, il medico dovrebbe informarli se devono interrompere o continuare questi farmaci.
Il presidente del gruppo di lavoro sulle linee guida, la professoressa Sigrun Halvorsen dell’Università di Oslo Ulleval Hospital, Oslo, Norvegia, ha dichiarato: "È molto importante che i pazienti che utilizzano anticoagulanti ricevano informazioni dettagliate su come gestire questi farmaci prima e dopo l’intervento chirurgico".
La valutazione del rischio dovrebbe comprendere gli aspetti chirurgici e relativi al paziente in modo da poter prendere decisioni personalizzate. Nel documento si legge: “È importante che i valori e le preferenze dei pazienti riguardo ai benefici e ai rischi della chirurgia siano presi in considerazione e che i pazienti siano coinvolti nelle decisioni. "Ciò è particolarmente importante quando si tratta di decidere se sottoporsi o meno a un intervento chirurgico elettivo, i tempi dell’intervento e la scelta delle tecniche chirurgiche e anestetiche."
Il documento fornisce raccomandazioni personalizzate per pazienti con diverse condizioni cardiovascolari, malattie renali, diabete, cancro, obesità e COVID-19. In generale, dopo il COVID-19, la chirurgia elettiva non cardiaca dovrebbe essere rinviata fino al completo recupero e all’ottimizzazione delle condizioni coesistenti.
Una malattia cardiaca esistente aumenta il rischio di complicanze cardiovascolari perioperatorie, soprattutto nei pazienti anziani. Tutti i pazienti con malattia coronarica dovrebbero ricevere una valutazione cardiaca. La decisione di intraprendere un percorso diagnostico invasivo e la rivascolarizzazione con stent o intervento di bypass prima di un intervento di chirurgia non cardiaca dovrebbe essere individualizzata in base ai sintomi e alla presenza di ostruzione o restringimento dei vasi cardiaci.
I pazienti con cardiopatia valvolare sintomatica , in particolare quelli con stenosi della valvola aortica o rigurgito della valvola mitrale, sono ad aumentato rischio di complicanze perioperatorie, soprattutto quando sottoposti a chirurgia non cardiaca a rischio intermedio e alto.
A seconda della gravità della stenosi della valvola aortica e dell’urgenza e della gravità dell’intervento chirurgico non cardiaco pianificato, le linee guida raccomandano la riparazione chirurgica o transcatetere della valvola o la valvuloplastica con palloncino come ponte per la riparazione.
I soggetti con grave insufficienza mitralica spesso soffrono di insufficienza cardiaca, che raddoppia il rischio di complicanze, in particolare dopo interventi di chirurgia non cardiaca a rischio intermedio o alto. La riparazione percutanea o chirurgica della valvola mitrale deve essere presa in considerazione prima di un intervento chirurgico non cardiaco in aggiunta al trattamento medico ottimale indicato dalle linee guida.
Il monitoraggio cardiaco preoperatorio con ECG è raccomandato anche nei pazienti con aritmie che devono continuare ad assumere i farmaci antiaritmici. I pazienti portatori di pacemaker o defibrillatore cardioverter impiantabile dovrebbero far controllare il loro dispositivo prima dell’intervento chirurgico, se non è stato eseguito di recente.
Dopo la chirurgia non cardiaca, in particolare quella a rischio intermedio e alto, la complicanza cardiovascolare più comune è il danno miocardico , che è associato ad un aumento del rischio di morte entro un mese dall’intervento. I pazienti con malattie cardiache hanno maggiori probabilità di manifestare questa complicanza e possono richiedere un’osservazione più lunga in terapia intensiva rispetto a quelli senza malattie cardiache.
