| 1. Einleitung |
Die Müttersterblichkeitsrate ist in den Vereinigten Staaten nach wie vor die höchste unter den entwickelten Ländern und steigt weiter an. Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind die Hauptursache für Müttersterblichkeit in entwickelten Ländern und machen mehr als ein Drittel der schwangerschaftsbedingten Todesfälle aus. Das Wichtigste ist, dass viele davon vermeidbar sind.
Venöse Thromboembolien (VTE) (d. h. tiefe Venenthrombose [DVT] und/oder Lungenembolie [LE]) sind eine der häufigsten kardiovaskulären Ursachen der mütterlichen Morbidität und Mortalität und sind für 9 % der damit verbundenen Todesfälle verantwortlich. mit Schwangerschaft. VTE kann in diesem Stadium schwerwiegende kurzfristige Folgen sowie zukünftige Komplikationen wie das postthrombotische Syndrom haben.
In dieser Übersicht möchten wir einen Überblick über die Epidemiologie, Mechanismen, Risikofaktoren, Präsentation und Behandlung von VTE während der Schwangerschaft und in der Zeit nach der Geburt geben. Einige potenzielle Präventionsstrategien werden ebenfalls hervorgehoben. Ein weiterer Schwerpunkt dieser Überprüfung liegt auf der Erkundung von Wissenslücken auf diesem Gebiet und der Bereitstellung einiger Richtungen für zukünftige Forschung.
2. Epidemiologie von VTE während der Schwangerschaft und der Zeit nach der Geburt
Das VTE-Risiko ist bei schwangeren und postpartalen Frauen sechsmal höher als bei nicht schwangeren Frauen. Das Risiko steigt auch mit dem Gestationsalter und ist im ersten und zweiten Trimester etwa um das Zweifache und im dritten Trimester um das Neunfache höher, während es in der Zeit nach der Geburt sogar noch höher ist.
Eine Analyse der National Inpatient Sample (NIS)-Datenbank (einer US-amerikanischen Verwaltungsdatenbank), die zwischen 1998 und 2009 mehr als 50 Millionen Schwangerschafts- und Wochenbett-Krankenhauseinweisungen umfasst, ergab, dass die PE-Raten während der Einweisungen zur Entbindung um etwa 72 % und während der Wochenbettzeit um 169 % anstiegen Krankenhausaufenthalte. Dieser Anstieg wurde nicht nur auf die erhöhte Inzidenz von Lungenembolien zurückgeführt, sondern auch auf den weiter verbreiteten Einsatz der Computertomographie-Lungenangiographie (CTPA) bei schwangeren und postpartalen Frauen.
Im Gegensatz dazu zeigte eine aktuelle NIS-Studie mit mehr als 37 Millionen schwangerschafts- und postpartalen Krankenhauseinweisungen zwischen 2007 und 2015, dass sich die Rate akuter LE pro 100.000 schwangerschaftsbedingte Krankenhauseinweisungen während des Untersuchungszeitraums nicht wesentlich veränderte (18,0 pro 100.000 im Jahr 2007 im Vergleich zu 19,4 pro 100.000 im Jahr 2007). 100.000 im Jahr 2015).
3. Pathogenese von VTE während der Schwangerschaft und der Zeit nach der Geburt
Die Schwangerschaft und die Zeit nach der Geburt gelten als prothrombotischer Zustand. Diese erhöhte Thrombogenität tritt sekundär zu physiologischen Veränderungen auf und dient als evolutionärer Schutzmechanismus gegen Blutungen während der Geburt. Es kommt zu einer Aktivierung der Gerinnungskaskade, einschließlich einer erhöhten Produktion von Gerinnungsfaktoren, einer verringerten Verfügbarkeit von freiem Protein S und einer Verringerung fibrinolytischer Faktoren, was zu einem hyperkoagulierbaren Zustand führt.
Neben hormonell bedingten Veränderungen spielen auch andere Mechanismen eine Rolle bei der Erhöhung des Risikos thrombotischer Ereignisse während der Schwangerschaft und im Wochenbett. Dazu gehören eine erhöhte venöse Ansammlung mit der daraus resultierenden Stauung sowie eine mechanische Obstruktion durch die Gebärmutter, die zu einer anatomischen Kompression der linken Beckenvene führen könnte. Es gibt auch immunologische Veränderungen mit erhöhten Zytokinen und einer vaskulären endothelialen Dysfunktion, die zu einer VTE führen können ( Abbildung 1 ).
Abbildung 1. Pathophysiologie venöser Thromboembolien in der Schwangerschaft. Zu den wichtigsten pathophysiologischen Mechanismen gehören immunmodulatorische Veränderungen, Hyperkoagulabilität, hämodynamische Veränderungen und venöse Stauung.
4. Risikofaktoren
Abgesehen von den einzigartigen schwangerschaftsbedingten Mechanismen, die eine VTE prädisponieren, könnten Risikofaktoren grob in bereits bestehende Risikofaktoren und schwangerschaftsspezifische Risikofaktoren eingeteilt werden.
4.1.Bestehende Risikofaktoren
Es gibt eine Reihe bereits bestehender Risikofaktoren, die unabhängig voneinander das VTE-Risiko erhöhen, darunter höheres Alter, Fettleibigkeit, frühere VTE, Thrombophilie, Immobilisierung, kürzliche Reisen, aktive Krebserkrankung und Rauchen.
4.2.Schwangerschaftsspezifische Risikofaktoren
4.2.1. Lieferung per Kaiserschnitt
Eine Entbindung per Kaiserschnitt ist im Vergleich zur vaginalen Entbindung mit einem erhöhten VTE-Risiko verbunden. Im Vergleich zur TVT ist sie auch mit einem erhöhten LE-Risiko verbunden. Im Vergleich zu einer geplanten chirurgischen Entbindung besteht bei einer Notfallentbindung ein höheres VTE-Risiko.
Eine Kaiserschnittentbindung geht mit der Aktivierung der Gerinnungskaskade sowie mit Veränderungen der uteroplazentaren Oberfläche einher, die das Risiko einer Thrombogenität erhöhen.
4.2.2.In-vitro-Fertilisation
Schwangerschaften mit In-vitro-Fertilisation (IVF) sind im Vergleich zu normalen Schwangerschaften mit einem erhöhten VTE-Risiko verbunden. Mehrlings-IVF-Schwangerschaften waren mit höheren VTE-Raten verbunden als Einlings-IVF-Schwangerschaften.
Die zugrunde liegende Pathogenese von VTE im Rahmen einer IVF-Schwangerschaft wurde mit dem Östrogenanstieg in Verbindung gebracht. Während der IVF führt die kontrollierte Stimulation der Eierstöcke zu mehreren Eizellen und supraphysiologischen Östrogenspiegeln, was zu einem prokoagulierenden Zustand führt, der das VTE-Risiko erhöht.
4.2.3.Präeklampsie
Präeklampsie ist mit einem erhöhten VTE-Risiko in der Zeit nach der Geburt verbunden. Obwohl die Mechanismen, die diesem erhöhten Thromboserisiko zugrunde liegen, noch nicht vollständig geklärt sind, hängt Präeklampsie mit einer veränderten Expression plazentarer antiangiogener Faktoren zusammen, die eine endotheliale Dysfunktion hervorrufen, die zu Proteinurie und Bluthochdruck führt.
4.2.4.Infektionen
Infektionen sind ein weiterer bekannter Auslöser von VTE während der Schwangerschaft und in der Zeit nach der Geburt. Es kommt zu einer Aktivierung der Gerinnungskaskade mit Thrombozytenaktivierung und -aggregation, erhöhtem oxidativen Stress und einer Verschlechterung der Endothelfunktion, was letztendlich das Thromboserisiko erhöht.
5. Klinische Präsentation und Diagnose
Die Symptome und Anzeichen einer VTE sind häufig unspezifisch und können sich mit den physiologischen Veränderungen der Schwangerschaft überschneiden, einschließlich Atemnot, Ödemen der unteren Extremitäten und Tachykardie. Daher besteht die Möglichkeit einer Fehldiagnose einer VTE während der Schwangerschaft und in der Zeit nach der Geburt.
Die Diagnose einer symptomatischen TVT wird durch eine Duplex-Sonographie (DUS) der unteren Extremitäten gestellt, die weit verbreitet ist und kein Strahlenrisiko für den Fötus birgt. Der Befund einer TVT bei DUS stellt nicht nur die Diagnose einer TVT sicher, sondern vermeidet auch die Notwendigkeit einer zusätzlichen Bildgebung des Brustkorbs bei klinischem Verdacht auf LE, da die anfängliche Behandlung dieselbe wäre. Wenn jedoch ein klinischer Verdacht auf LE besteht und DUS keine TVT dokumentiert, sind zusätzliche diagnostische Tests erforderlich, um PE durch Bildgebung des Brustkorbs mittels CTPA und/oder Lungenperfusionsszintigraphie (V/Q-Scan) zu beurteilen. ( Figur 2 ).
Abbildung 2. Diagnostische Studie bei Verdacht auf akute venöse Thromboembolie in der Schwangerschaft. Algorithmus, der während der Schwangerschaft und in der Zeit nach der Geburt angewendet werden könnte, wenn Anzeichen und Symptome vorliegen, die den Verdacht auf eine VTE erwecken, wie z. B. einseitige Schwellung der Extremitäten, Atemnot und/oder Hypoxie. VTE: venöse Thromboembolie; TVT: tiefe Venenthrombose; PE: Lungenembolie; DUS: Duplex-Ultraschall der unteren Extremitäten; CTPA: Computertomographie-Lungenangiographie.
PD manifestiert sich am häufigsten als Dyspnoe. Wichtig ist, dass zwei Drittel der schwangeren und postpartalen Frauen bei der Vorstellung eine normale Sauerstoffsättigung aufweisen und daher das Fehlen einer Hypoxie die Diagnose nicht ausschließen sollte. Im Allgemeinen sind CTPA und V/Q-Scanning zwei häufig verwendete Modalitäten zum Nachweis/Ausschluss von PE bei schwangeren Frauen. Obwohl es keinen direkten Vergleich zwischen CTPA und V/Q-Scannen gibt, haben beide ihre Vor- und Nachteile.
Das Aufkommen ausgefeilterer moderner Bildgebungstechniken hat die Strahlenbelastung von Mutter und Fötus und damit das damit verbundene Risiko weiter reduziert. Die Thorax-MRT ist eine weitere Modalität, die in der Diagnostik der Parkinson-Krankheit eingesetzt werden kann und den Vorteil hat, dass sie strahlungsfrei ist. Allerdings stellen die begrenzte Verfügbarkeit und unbekannte Daten zur Sicherheit von Mutter und Fötus beim Menschen wichtige Einschränkungen dar.
6. Management von VTE in der Schwangerschaft und nach der Geburt
Die Hauptbehandlung bei akuter VTE in der Schwangerschaft und im Wochenbett ist die Antikoagulation. Das Antikoagulans der Wahl ist Heparin, vorzugsweise niedermolekulares Heparin (NMH), obwohl auch unfraktioniertes Heparin (UFH) verwendet werden kann, da beide Wirkstoffe die Plazentaschranke nicht passieren. Dies steht im Gegensatz zu Cumarin-Derivaten wie Warfarin, die die Plazenta passieren und möglicherweise Teratogenität, Schwangerschaftsverlust, fetale Blutungen und neurologische Entwicklungsstörungen verursachen können.
Mit fortschreitender Schwangerschaft kann eine Dosisanpassung aufgrund von Gewichtsveränderungen der Mutter erforderlich sein, um eine ausreichende Antikoagulation sicherzustellen. Obwohl schwangere Frauen, die NMH erhalten, häufig subtherapeutische Anti-Xa-Talspiegel aufweisen und höhere Dosen benötigen, um die Zielwerte zu erreichen, wird eine routinemäßige Überwachung der Anti-Xa-Spiegel angesichts des vorhersehbaren Profils von NMH nicht empfohlen.
Kurz vor der Entbindung kann aufgrund der kürzeren Halbwertszeit eine zweimal tägliche Gabe von LMWH oder vorzugsweise ein Wechsel zu UFH in Betracht gezogen werden, wodurch das Risiko einer mütterlichen Blutung verringert und der Zugang zu Analgesie und neuroaxialer Anästhesie sichergestellt wird. Obwohl keine Studien die optimale Dauer einer Antikoagulanzientherapie zur Behandlung schwangerschaftsbedingter VTE untersucht haben, wird eine Antikoagulanzientherapie für den Rest der Schwangerschaftsperiode und für mindestens 6 Wochen nach der Entbindung und bis zu einer Gesamtbehandlungszeit von mindestens 3 Monaten empfohlen.
6.1. Management der TVT
Obwohl die Antikoagulation die Hauptstütze der Behandlung einer akuten TVT ist, ist die Rolle der kathetergesteuerten Thrombolyse, einer minimalinvasiven Technik zur Behandlung der akuten iliofemoralen TVT, bei schwangeren Frauen nicht gut belegt. Das Hauptproblem bei der Durchführung einer kathetergesteuerten Thrombolyse ist die Strahlenexposition des Fötus, insbesondere während des ersten Trimesters aufgrund der verwendeten hohen Dosis.
Im zweiten und dritten Trimester könnten geeignete Vorsichtsmaßnahmen, einschließlich Schutz- und Dosisreduktionstechniken, dieses Verfahren jedoch sicherer machen. Bei schwerer venöser Abflussbehinderung nach einer Thrombolyse kann die Stentimplantation der Beckenvene nach Möglichkeit bis nach der Entbindung verschoben werden.
6.2. PE-Management
Die Behandlung einer akuten PE in der Schwangerschaft umfasst eine anfängliche Risikostratifizierung und klinische Bewertung, einschließlich des hämodynamischen Status sowie der Größe und Funktion des rechten Ventrikels, zusammen mit Bildgebung, Biomarker-Studien und der Verwendung validierter Bewertungssysteme zur Stratifizierung des Schweregrads. Eine gemeinsame Entscheidungsfindung durch ein multidisziplinäres Team aus Geburtshilfe, Kardiologie, Pulmonologie, Hämatologie, Gefäßmedizin, Anästhesiologie/Intensivmedizin, Herz-Thorax-Chirurgie und interventioneller Radiologie ist wichtig.
Für eine akute PE mit geringem Risiko, definiert als hämodynamisch stabil mit normaler rechtsventrikulärer Funktion und ohne Endorganschädigung, ist LMWH die bevorzugte Wahl, während die andere Option UFH ist. Diese Patienten können ambulant behandelt werden und erfordern keine Krankenhauseinweisung. Eine akute LE mit hohem Risiko, die durch hämodynamische Instabilität mit Endorgan-Mangeldurchblutung gekennzeichnet ist, ist während der Schwangerschaft selten, aber lebensbedrohlich und erfordert einen Krankenhausaufenthalt. ( Figur 3 ).
Abbildung 3. Behandlung einer akuten Lungenembolie in der Schwangerschaft. Demonstriert das Schema zur frühen Risikostratifizierung und Behandlung einer akuten Lungenembolie. PE: Lungenembolie; IVC-Filter: Filter der unteren Hohlvene. *Der IVC-Filter könnte bei Frauen mit Lungenembolie ohne Anzeichen einer TVT in Betracht gezogen werden, die nicht für eine systemische Antikoagulation in Frage kommen. * * Vorgeschichte von bösartigen Erkrankungen, Herzinsuffizienz, chronischer interstitieller oder obstruktiver Lungenerkrankung.
Bei schwangeren Frauen mit einer absoluten Kontraindikation für eine gerinnungshemmende Behandlung oder mit wiederkehrender PE trotz ausreichender Antikoagulation könnten Filter der unteren Hohlvene (IVC) in Betracht gezogen werden, um zu verhindern, dass zusätzliche venöse Blutgerinnsel in den Lungenkreislauf gelangen. .
7. Wiederauftreten und Prävention von VTE in der Schwangerschaft und nach der Geburt
Bei Patientinnen mit schwangerschaftsassoziierter VTE besteht ein Wiederholungsrisiko von bis zu 13 % bei Folgeschwangerschaften. Einige Hinweise deuten darauf hin, dass die Thromboprophylaxe mit einer Verringerung des Risikos eines erneuten Auftretens einer VTE verbunden ist.
Obwohl eine medikamentöse Therapie die Inzidenz und das Wiederauftreten von VTE während der Schwangerschaft und in der Zeit nach der Geburt verringern kann, ist eine universelle Thromboprophylaxe aufgrund des Risikos mütterlicher Blutungen sowie des damit verbundenen Risikos einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie und osteoporotischer Frakturen möglicherweise kein sicherer Ansatz Heparinisierung. Daher wird eine routinemäßige Thromboprophylaxe nur für Frauen empfohlen, bei denen aufgrund bestimmter Faktoren ein hohes VTE-Risiko besteht, wie z. B. eine frühere Östrogen-assoziierte VTE oder eine angeborene Thrombophilie.
Es liegen keine Vergleichsstudien zum Vergleich von LMWH mit UFH bei schwangeren Frauen vor, und die Daten zur Prophylaxe stammen von der nicht schwangeren Bevölkerung. NMH werden während der Schwangerschaft im Allgemeinen in unterschiedlichen Dosierungen (prophylaktisch, intermediär, therapeutisch) verabreicht, und es fehlt ein evidenzbasierter Konsens über die optimale Dosierungsstrategie.
Die pharmakologische Thromboprophylaxe ist im Allgemeinen einer ausgewählten Gruppe schwangerer Frauen vorbehalten, bei denen ein hohes Risiko für VTE besteht. Eine Vorgeschichte einer einzelnen idiopathischen, schwangerschafts- oder östrogenassoziierten VTE ist mit einem 10-fach erhöhten VTE-Risiko und einem absoluten VTE-Risiko von > 1 % verbunden. Die Daten deuten darauf hin, dass Frauen mit einer früheren schwangerschaftsbedingten oder oralen Kontrazeptiva bedingten VTE während der Schwangerschaft häufiger an einer wiederkehrenden VTE leiden als Frauen mit einer früheren unprovozierten oder nicht hormonell bedingten VTE.
Empfehlungen zur pharmakologischen Thromboprophylaxe bei bestimmten thrombophilen Erkrankungen unterliegen in verschiedenen Leitlinien Schwankungen. Bei Patienten mit hereditärer Thrombophilie wird die Eignung für eine Thromboprophylaxe durch die Art der erblichen Thrombophilie, die Familienanamnese von VTE und die Zeit vor der Geburt bzw. nach der Geburt bestimmt.
Für Frauen mit Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom und einer Vorgeschichte von drei oder mehr Fehlgeburten wird die vorgeburtliche Gabe von unfraktioniertem Heparin oder prophylaktischem Heparin mit niedrigem Molekulargewicht in Kombination mit niedrig dosiertem Aspirin (75–100 mg) vor der Geburt empfohlen. / Tag).
In einigen Leitlinien ist ein Notfall-Kaiserschnitt selbst für eine postpartale Prophylaxe geeignet, während andere eine pharmakologische Prophylaxe nach einem Kaiserschnitt nur dann empfehlen, wenn zusätzliche Risikofaktoren vorliegen (wie Fettleibigkeit, fortgeschrittenes Alter, zugrunde liegende Malignität, längere Immobilisierung). Bei Patienten, die sich einer Kaiserschnittentbindung unterziehen und keine zusätzlichen Risikofaktoren für VTE aufweisen, werden eine frühzeitige Gehfähigkeit und/oder mechanische Geräte (z. B. intermittierende pneumatische Kompression) empfohlen.
8. Zukünftige Richtungen
VTE ist eine potenziell vermeidbare Situation der Müttersterblichkeit. Die mit VTE verbundene Morbidität und Mortalität ist nach wie vor alarmierend und erfordert künftige Anstrengungen, um die Lücken zu schließen, die in unserem Wissen und Verständnis der Mechanismen, Risikofaktoren und des Managements bestehen.
Erstens basieren bestehende VTE-Vorhersagewerte auf Kriterien, die schwangere Frauen ausschließen, und werden durch Merkmale gerechtfertigt, die selten auf schwangere Frauen angewendet werden, wie etwa fortgeschrittenes Alter oder Krebs. Daher besteht Bedarf an Studien zur Entwicklung von Risikoscores und Vorhersagemodellen, die auf schwangere Frauen und Frauen nach der Geburt anwendbar sind. Es besteht auch Bedarf an der Entwicklung von Bildungsprogrammen, um Gesundheitsdienstleistern das Wissen zur Erkennung, Behandlung und Prävention von VTE bei schwangeren Frauen zu vermitteln.
Zweitens sind aktuelle Empfehlungen zur Thromboprophylaxe während der Schwangerschaft und nach der Geburt nach thrombotischer Vorgeschichte oder zugrunde liegender Thrombophilie geschichtet. Es gibt weitere wichtige Risikofaktoren (z. B. Alter, Rasse, BMI, Infektionen und Schwangerschaftskomplikationen), die bei der Entscheidungsfindung zur Prävention schwangerschaftsbedingter VTE berücksichtigt werden sollten.
Drittens werden weitere Studien empfohlen, die diagnostische Algorithmen für VTE in der Schwangerschaft unter Verwendung aktueller radiologischer Bildgebungstechniken und niedriger Strahlendosen validieren.
Schließlich sind umfangreiche Arbeiten erforderlich, um die Wirksamkeit und Sicherheit fortschrittlicher Therapieoptionen für Hochrisiko-VTE zu bewerten. Allerdings können solche Studien angesichts der Seltenheit dieser Erkrankung schwierig sein. Die Schließung dieser Wissenslücken wird dazu beitragen, Ärzten ein besseres Verständnis der Erkrankung zu vermitteln und die Behandlungsergebnisse für die Patienten zu verbessern.
9. Schlussfolgerungen VTE ist eine der häufigsten Ursachen für mütterliche Morbidität und Mortalität und ist potenziell vermeidbar. Es gibt schwangerschaftsbedingte Mechanismen, die bei schwangeren Frauen im Vergleich zu nicht schwangeren Frauen ein erhöhtes VTE-Risiko darstellen, insbesondere in der Zeit nach der Geburt. CTPA ist die bevorzugte diagnostische Methode bei Verdacht auf LE, insbesondere mit modernen Niedrigdosistechniken, die die Strahlenbelastung weiter reduzieren. Während die Behandlung der TVT in erster Linie mit Antikoagulation erfolgt, hängt die Behandlung der PE vom Risikostratifizierungsalgorithmus ab, der von Antikoagulation bei Patienten mit geringem Risiko bis hin zu fortschrittlichen Therapien bei Patienten mit LE mit hohem Risiko reicht. Es gibt einige Indikationen für eine Thromboprophylaxe. Zukünftige Studien sind erforderlich, um einige Wissenslücken zu diesem relevanten Thema zu schließen. |
