Das dritte Paket zur blutdrucksenkenden Intensivpflege in der Studie zu akuten Hirnblutungen (INTERACT3): Eine internationale, abgestufte, randomisierte, kontrollierte Cluster-Studie
Hintergrund
Die frühzeitige Kontrolle eines erhöhten Blutdrucks ist die vielversprechendste Behandlung einer akuten intrazerebralen Blutung. Unser Ziel bestand darin, festzustellen, ob die Implementierung eines zielgerichteten Versorgungspakets, das Protokolle für eine frühzeitige intensive Blutdrucksenkung und Managementalgorithmen für Hyperglykämie, Fieber und abnormale Antikoagulation umfasst und in einem Krankenhausumfeld implementiert wird, die Ergebnisse für Patienten mit akuter spontaner intrazerebraler Blutung verbessern kann.
Methoden
Wir haben eine pragmatische, internationale, multizentrische, endpunktblinde, randomisierte, kontrollierte Stepped-Wedge-Cluster-Studie in Krankenhäusern in neun Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen (Brasilien, China, Indien, Mexiko, Nigeria, Pakistan, Peru, Sri Lanka usw.) durchgeführt Vietnam) und ein Land mit hohem Einkommen (Chile). Krankenhäuser kamen in Frage, wenn sie über keine relevanten oder inkonsistenten krankheitsspezifischen Protokolle verfügten und bereit waren, das Versorgungspaket bei konsekutiven Patienten (Alter ≥ 18 Jahre) mit bildgebend bestätigter spontaner intrazerebraler Blutung, die innerhalb von 6 Stunden nach Auftreten der Symptome auftrat, umzusetzen. hatte einen lokalen Champion und konnte die erforderlichen Studiendaten bereitstellen.
Die Krankenhäuser wurden anhand permutierter Blöcke zentral in drei Implementierungssequenzen randomisiert, stratifiziert nach Land und der prognostizierten Anzahl von Patienten, die während des 12-monatigen Studienzeitraums aufgenommen werden sollten. Diese Sequenzen bestanden aus vier Zeiträumen, die die Reihenfolge vorgaben, in der Krankenhäuser schrittweise vom Kontrollverfahren zur üblichen Pflege zur Implementierung des Pflegepaketverfahrens bei verschiedenen Patientengruppen übergehen sollten. Um eine Kontamination zu vermeiden, wurden Einzelheiten der Intervention, der Reihenfolge und der Zuweisungszeiträume vor den Standorten verborgen, bis sie die üblichen Aufmerksamkeitskontrollzeiträume abgeschlossen hatten.
Das Pflegepaketprotokoll umfasste:
|
Die Analysen wurden anhand einer modifizierten Intention-to-Treat-Population mit verfügbaren Ergebnisdaten durchgeführt (d. h. unter Ausschluss von Standorten, die während der Studie zurückgezogen wurden). Das primäre Ergebnis war die funktionelle Erholung, gemessen mit der modifizierten Rankin-Skala (mRS; Bereich 0 [keine Symptome] bis 6 [Tod]) nach 6 Monaten durch maskiertes Forschungspersonal, analysiert unter Verwendung einer proportionalen ordinalen logistischen Regression, um die Verteilung der Ergebnisse auf der Skala zu beurteilen mRS, mit Anpassungen für Cluster (Krankenhausstandort), Clustergruppenzuordnung nach Zeitraum und Zeit (6-Monats-Zeiträume seit 12. Dezember 2017). Diese Studie wird bei Patienten registriert, bei denen diese Variablen abnormal waren .
Ergebnisse
Zwischen dem 27. Mai 2017 und dem 8. Juli 2021 wurden 206 Krankenhäuser auf ihre Eignung geprüft, von denen 144 Krankenhäuser in zehn Ländern der Teilnahme zustimmten und in die Studie randomisiert wurden, aber 22 Krankenhäuser zogen sich vor Beginn zurück. zur Aufnahme von Patienten zugelassen und ein anderes Krankenhaus wurde zurückgezogen und seine Daten zu den aufgenommenen Patienten gelöscht, da keine behördliche Genehmigung eingeholt wurde.
Zwischen dem 12. Dezember 2017 und dem 31. Dezember 2021 wurden 10.857 Patienten ausgewertet, 3.821 jedoch ausgeschlossen. Insgesamt umfasste die modifizierte Intention-to-Treat-Population 7.036 Patienten, die in 121 Krankenhäusern eingeschrieben waren, wobei 3.221 der Bündelgruppenversorgung und 3.815 der Normalversorgungsgruppe zugeordnet wurden, wobei primäre Ergebnisdaten für 2.892 Patienten in der Versorgungspaketgruppe und 3.363 Patienten verfügbar waren in der üblichen Betreuungsgruppe.
Die Wahrscheinlichkeit eines schlechten funktionellen Ergebnisses war in der Care-Bundle-Gruppe geringer (Common Odds Ratio 0,86, 95 %-KI 0,76–0,97, p = 0,015). Die günstige Veränderung der mRS-Scores in der Versorgungsbündelgruppe war im Allgemeinen konsistent über eine Vielzahl von Sensitivitätsanalysen hinweg, die eine zusätzliche Anpassung für Länder- und Patientenvariablen (0,84, 0,73–0,97, p = 0,017) und mit unterschiedlichen Ansätzen zur Verwendung mehrerer Imputationen beinhalteten fehlende Daten.
Patienten in der Bündelbehandlungsgruppe hatten weniger schwerwiegende unerwünschte Ereignisse als diejenigen in der Regelversorgungsgruppe (16,0 % vs. 20,1 %; p = 0,0098).
Funktionelles Ergebnis nach 90 Tagen im Pflegepaket und in den üblichen Pflegegruppen gemäß mRS-Scores . Rohverteilung der mRS-Scores nach 90 Tagen. Die Werte auf dem mRS reichen von 0 bis 6, wobei 0 auf keine Symptome hinweist, 1 auf Symptome ohne klinisch signifikante Behinderung hinweist, 2 auf eine leichte Behinderung hinweist, 3 auf eine mäßige Behinderung hinweist, 4 auf eine mäßig schwere Behinderung hinweist, 5 auf eine schwere Behinderung hinweist und 6 auf den Tod hinweist. . Es gab einen signifikanten Unterschied zwischen der Versorgungsbündelgruppe und der Gruppe mit üblicher Versorgung in der Gesamtverteilung der Scores (gemeinsames Quotenverhältnis, was auf eine geringere Wahrscheinlichkeit eines schlechteren Gesamtfunktionsergebnisses auf dem mRS hinweist, 0,86 [95 %-KI 0,76–0 · 97]). , p=0,015). mRS=Modifizierte Rankin-Skala.
Deutung
Die Implementierung eines Care-Bundle-Protokolls zur intensiven Blutdrucksenkung und anderer Managementalgorithmen zur physiologischen Kontrolle innerhalb weniger Stunden nach Einsetzen der Symptome führte zu einem verbesserten funktionellen Ergebnis für Patienten mit akuter intrazerebraler Blutung. Krankenhäuser sollten diesen Ansatz im Rahmen der aktiven Behandlung dieser schwerwiegenden Erkrankung in die klinische Praxis integrieren.
Kommentare
Die Kombination leicht verfügbarer Behandlungen verbesserte die Ergebnisse, mit besonderem Nutzen für Länder mit niedrigem und mittlerem Einkommen, wo die meisten Fälle auftreten.
Das George Institute for Global Health gab Daten aus der Phase-III-Studie INTERACT3 bekannt, die zeigen, dass eine neue Kombination von Behandlungen für Schlaganfälle aufgrund einer intrazerebralen Blutung (ICH) die Überlebenschancen ohne größere Behinderung deutlich verbessert . Die Ergebnisse wurden heute auf der European Stroke Organization Conference in München vorgestellt und gleichzeitig in The Lancet veröffentlicht .
Die INTERACT3-Studie ist die erste randomisierte kontrollierte Studie, die ein eindeutig positives Ergebnis für die Behandlung von ICH zeigt. Die rechtzeitige Anwendung des neuen Behandlungsprotokolls, bekannt als Care Bundle , das sich auf die schnelle Kontrolle von Bluthochdruck konzentriert, führte zu einer besseren Genesung, niedrigeren Sterblichkeitsraten und einer insgesamt besseren Lebensqualität bei Patienten mit dieser schwerwiegenden Erkrankung.
Professor Craig Anderson, Direktor für Global Brain Health am George Institute und Hauptautor der Studie, sagte: „Trotz der hohen Raten intrazerebraler Blutungen (ICH) und ihrer Schwere gibt es nur wenige bewährte Optionen zur Behandlung, aber kontrollieren Sie eine frühzeitige Behandlung.“ Bei der Behandlung dieser Art von Schlaganfall ist die Zeit von entscheidender Bedeutung. Deshalb haben wir eine Kombination von Interventionen getestet, um den Zustand dieser Patienten schnell zu stabilisieren und ihre Ergebnisse zu verbessern. Wir gehen davon aus, dass bei einer allgemeinen Einführung dieses Protokolls Einsparungen möglich wären Zehntausende Menschen sterben jedes Jahr auf der ganzen Welt .“
Die intrazerebrale Blutung (ICH), allgemein bekannt als hämorrhagischer Schlaganfall oder Hirnblutung, ist die zweithäufigste Art von Schlaganfall und auch die tödlichste: 40 bis 50 % der Patienten sterben innerhalb von 30 Tagen. Sie tritt auf, wenn Blut aus einem Blutgefäß in das Gehirngewebe austritt, und ist für mehr als ein Viertel aller Schlaganfallfälle verantwortlich; jedes Jahr sind etwa 3,4 Millionen Menschen davon betroffen.
In die INTERACT3-Studie wurden mehr als 7.000 Patienten in 144 Krankenhäusern in 10 Ländern aufgenommen: neun Länder mit mittlerem Einkommen und ein Land mit hohem Einkommen. Das Forschungsteam bewertete die Wirksamkeit des neuen Care Bundle , das eine frühe und intensive Senkung des systolischen Blutdrucks, eine strenge Glukosekontrolle, die Behandlung von Fieber und eine schnelle Umkehr einer abnormalen Antikoagulation umfasste .
Sie fanden heraus, dass die Verwendung dieses neuen Behandlungsprotokolls im Vergleich zur üblichen Behandlung die Wahrscheinlichkeit eines schlechten funktionellen Ergebnisses, einschließlich des Todes, nach sechs Monaten verringerte. Es wurde geschätzt, dass dadurch ein zusätzlicher Todesfall pro 35 behandelten Patienten verhindert werden könnte.
Im Mittelpunkt stand dabei eine rasche Senkung des systolischen Blutdrucks, wobei die Zielwerte durchschnittlich in 2,3 Stunden [Bereich 0,8 bis 8,0 Stunden] erreicht wurden, verglichen mit 4,0 Stunden [Bereich 1,9 bis 16,0 Stunden] in der Kontrollgruppe. Das Interventionsprotokoll führte zu einer statistisch signifikanten Verringerung der Mortalität , der Anzahl schwerwiegender unerwünschter Ereignisse und der Krankenhausaufenthaltsdauer und zeigte darüber hinaus eine Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität.
Die Belastung durch intrazerebrale Blutungen (ICH) ist in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen (LMICs) am höchsten. Im Jahr 2019 handelte es sich bei 30 % aller Schlaganfallfälle in LMICs um ICH, fast doppelt so viel wie in Ländern mit hohem Einkommen (16 %). Dies ist teilweise auf die hohe Häufigkeit von Bluthochdruck und die begrenzten Ressourcen für Primärpräventionsstrategien, einschließlich der Identifizierung und Behandlung von Schlaganfallrisikofaktoren durch Gesundheitsdienste, zurückzuführen.
Dr. Lili Song, Mitautorin und Leiterin des Schlaganfallprogramms am George Institute of China, sagte: „Der Mangel an bewährten Behandlungsmöglichkeiten für intrazerebrale Blutungen (ICH) hat zu der pessimistischen Ansicht geführt, dass nicht viel getan werden kann.“ für diese Patienten. Mit INTERACT3 zeigen wir jedoch im großen Maßstab, wie leicht verfügbare Behandlungen genutzt werden können, um die Ergebnisse in ressourcenbeschränkten Umgebungen zu verbessern. „Wir hoffen, dass diese Erkenntnisse in die Leitlinien für die klinische Praxis auf der ganzen Welt einfließen und dazu beitragen, viele Leben zu retten.“
Mehrwert dieser Studie
Die dritte Studie des Intensivpflegepakets mit Blutdrucksenkung bei akuter Hirnblutung ist die einzige randomisierte kontrollierte Studie, die ein Pflegepaket umfasst, das eine intensive blutdrucksenkende Behandlung bei akuter Hirnblutung umfasst.
Das primäre Ergebnis bestand darin, dass die Umsetzung des Versorgungspakets in den teilnehmenden Krankenhäusern dazu führte, dass die Patienten 6 Monate nach der Behandlung im Vergleich zur üblichen Versorgung ein besseres funktionelles Ergebnis (gemessen auf der modifizierten Rankin-Skala) hatten. Dieses Ergebnis beinhaltete günstige Auswirkungen auf das Überleben und die gesundheitsbezogene Lebensqualität. Die Ergebnisse konnten nicht durch zeitliche Trends in den Patienteneigenschaften oder im Management erklärt werden.
Implikationen aller verfügbaren Beweise
Ein einfaches, zeitkritisches, zielgerichtetes Pflegebündelprotokoll mit einer Kernstrategie der frühen intensiven Blutdruckkontrolle bis zu einem systolischen Blutdruckziel von weniger als 140 mm Hg war sicher und wirksam bei der Verbesserung der funktionellen Ergebnisse einer akuten intrazerebralen Erkrankung. Blutung. Diese Ergebnisse liefern klare Schlussfolgerungen für die schnelle Kontrolle des Blutdrucks und anderer physiologischer Variablen, die im Rahmen der aktiven Behandlung dieser schweren Krankheit in die klinische Praxis integriert werden müssen.
Diese Studie ist bei Clinicaltrials.gov (NCT03209258) und im China Clinical Trials Registry (ChiCTR-IOC-17011787) registriert und abgeschlossen.
