Il terzo pacchetto di terapia intensiva per la riduzione della pressione arteriosa nello studio sull’emorragia cerebrale acuta (INTERACT3): uno studio internazionale randomizzato e controllato a step
Sfondo
Il controllo precoce della pressione sanguigna elevata è il trattamento più promettente per l’emorragia intracerebrale acuta. Il nostro obiettivo era stabilire se l’implementazione di un pacchetto di cure mirate che incorporasse protocolli per la riduzione intensiva precoce della pressione arteriosa e algoritmi di gestione dell’iperglicemia, della piressia e dell’anticoagulazione anomala , implementato in ambiente ospedaliero, potesse migliorare i risultati per i pazienti con emorragia intracerebrale acuta spontanea.
Metodi
Abbiamo condotto uno studio pragmatico, internazionale, multicentrico, in cieco per gli endpoint, randomizzato e controllato in cluster a gradini negli ospedali di nove paesi a basso e medio reddito (Brasile, Cina, India, Messico, Nigeria, Pakistan, Perù, Sri Lanka e Vietnam) e un paese ad alto reddito (Cile). Gli ospedali erano idonei se non disponevano di protocolli specifici per la malattia rilevanti o incoerenti ed erano disposti a implementare il pacchetto di cure su pazienti consecutivi (età ≥ 18 anni) con emorragia intracerebrale spontanea confermata dall’imaging che si presentava entro 6 ore dall’insorgenza dei sintomi. aveva un campione locale e poteva fornire i dati di studio richiesti.
Gli ospedali sono stati randomizzati a livello centrale utilizzando blocchi permutati in tre sequenze di implementazione, stratificati per paese e numero previsto di pazienti da arruolare durante il periodo di studio di 12 mesi. Queste sequenze avevano quattro periodi che dettavano l’ordine in cui gli ospedali dovevano passare dalla procedura di controllo consueto all’implementazione della procedura del pacchetto di assistenza per diversi gruppi di pazienti in modo graduale. Per evitare la contaminazione, i dettagli dell’intervento, della sequenza e dei periodi di assegnazione sono stati nascosti ai siti fino al completamento dei consueti periodi di controllo dell’attenzione.
Il protocollo del pacchetto assistenziale comprendeva:
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Le analisi sono state eseguite secondo una popolazione modificata per intenzione di trattamento con dati di esito disponibili (cioè escludendo i centri che erano stati ritirati durante lo studio). L’ outcome primario era il recupero funzionale, misurato con la scala Rankin modificata (mRS; range da 0 [nessun sintomo] a 6 [morte]) a 6 mesi da personale di ricerca mascherato, analizzato utilizzando la regressione logistica ordinale proporzionale per valutare la distribuzione dei punteggi sul mRS, con aggiustamenti per cluster (sito ospedaliero), assegnazione di gruppi di cluster per periodo e tempo (periodi di 6 mesi dal 12 dicembre 2017). Questo studio è stato registrato in pazienti in cui queste variabili erano anormali .
Risultati
Tra il 27 maggio 2017 e l’8 luglio 2021, è stata valutata l’idoneità di 206 ospedali, di cui 144 ospedali in dieci paesi hanno accettato di aderire e sono stati randomizzati nello studio, ma 22 ospedali si sono ritirati prima di iniziare. di arruolare pazienti e un altro ospedale è stato ritirato e i dati sui pazienti arruolati sono stati cancellati perché non è stata ottenuta l’approvazione normativa.
Tra il 12 dicembre 2017 e il 31 dicembre 2021 sono stati valutati 10.857 pazienti, ma 3.821 sono stati esclusi. Complessivamente, la popolazione intention-to-treat modificata comprendeva 7.036 pazienti arruolati in 121 ospedali, di cui 3.221 assegnati al gruppo di cure in bundle e 3.815 al gruppo di cure abituali, con dati sugli esiti primari disponibili su 2.892 pazienti nel gruppo di cure e 3.363 pazienti nel gruppo di cura abituale.
La probabilità di scarsi risultati funzionali era inferiore nel gruppo del pacchetto terapeutico (odds ratio comune 0,86, IC 95% 0,76-0,97, p = 0,015). La variazione favorevole nei punteggi mRS nel gruppo del pacchetto terapeutico è stata generalmente coerente in una varietà di analisi di sensibilità che includevano aggiustamenti aggiuntivi per variabili paese e paziente (0,84, 0,73–0,97, p = 0,017) e con diversi approcci all’utilizzo di imputazioni multiple per dati mancanti.
I pazienti nel gruppo di cura hanno avuto meno eventi avversi gravi rispetto a quelli nel gruppo di cura abituale (16,0% contro 20,1%; p=0,0098).
Risultati funzionali a 90 giorni nel pacchetto di cura e nei gruppi di cura abituale, secondo i punteggi mRS . Distribuzione grezza dei punteggi mRS a 90 giorni. I punteggi sulla mRS vanno da 0 a 6, dove 0 indica assenza di sintomi, 1 indica sintomi senza disabilità clinicamente significativa, 2 indica disabilità lieve, 3 indica disabilità moderata, 4 indica disabilità moderatamente grave, 5 indica disabilità grave e 6 indica morte. . È stata riscontrata una differenza significativa tra il gruppo del pacchetto di assistenza e il gruppo dell’assistenza abituale nella distribuzione complessiva dei punteggi (odds ratio comune, che indica una probabilità inferiore di un risultato funzionale complessivo peggiore sull’mRS, 0,86 [IC 95% 0,76–0 ·97] , p=0,015). mRS=Scala Rankin modificata.
Interpretazione
L’implementazione di un protocollo di cura per l’abbassamento intensivo della pressione arteriosa e di altri algoritmi di gestione per il controllo fisiologico entro diverse ore dall’insorgenza dei sintomi ha portato a un miglioramento dei risultati funzionali per i pazienti con emorragia intracerebrale acuta. Gli ospedali dovrebbero incorporare questo approccio nella pratica clinica come parte della gestione attiva di questa grave condizione.
Commenti
La combinazione di trattamenti prontamente disponibili ha migliorato i risultati, con particolare beneficio per i paesi a basso e medio reddito, dove si verifica la maggior parte dei casi.
Il George Institute for Global Health ha annunciato i dati dello studio di Fase III INTERACT3 che dimostrano che una nuova combinazione di trattamenti per l’ictus dovuto a emorragia intracerebrale (ICH) migliora significativamente le possibilità di sopravvivenza senza disabilità gravi. I risultati sono stati presentati oggi alla Conferenza europea sull’ictus a Monaco, in Germania, e contemporaneamente pubblicati su The Lancet .
Lo studio INTERACT3 è il primo studio randomizzato e controllato a mostrare un risultato chiaramente positivo per il trattamento dell’ICH. La somministrazione tempestiva del nuovo protocollo di trattamento, noto come Care Bundle , incentrato sul controllo rapido dell’ipertensione arteriosa, ha portato a un migliore recupero, a tassi di mortalità più bassi e a una migliore qualità di vita complessiva nei pazienti affetti da questa grave condizione.
Il professor Craig Anderson, direttore del Global Brain Health presso il George Institute e autore principale della ricerca, ha dichiarato: "Nonostante gli alti tassi di emorragia intracerebrale (ICH) e la sua gravità, ci sono poche opzioni comprovate per trattarla, ma controllare il trattamento precoce dell’alta pressione sanguigna è fondamentale. Il tempo è fondamentale quando si tratta questo tipo di ictus, quindi abbiamo testato una combinazione di interventi per stabilizzare rapidamente le condizioni di questi pazienti e migliorare i loro risultati. Stimiamo che, se questo protocollo fosse adottato universalmente, potrebbe far risparmiare decine di migliaia di vite ogni anno in tutto il mondo ”.
Comunemente nota come ictus emorragico o emorragia cerebrale, l’emorragia intracerebrale (ICH) è il secondo tipo di ictus più comune e anche il più mortale, con il 40%-50% dei pazienti che muore entro 30 giorni. Si verifica quando il sangue fuoriesce da un vaso sanguigno nel tessuto cerebrale e rappresenta più di un quarto di tutti i casi di ictus, colpendo circa 3,4 milioni di persone all’anno.
Nello studio INTERACT3, più di 7.000 pazienti sono stati arruolati in 144 ospedali in 10 paesi: nove paesi a reddito medio e un paese ad alto reddito. Il gruppo di ricerca ha valutato l’efficacia del nuovo pacchetto terapeutico , che comprendeva una riduzione rapida e intensiva della pressione arteriosa sistolica, uno stretto controllo del glucosio, il trattamento della febbre e una rapida inversione dell’anticoagulazione anomala .
Hanno scoperto che l’utilizzo di questo nuovo protocollo di trattamento rispetto alle cure abituali riduceva la probabilità di scarsi risultati funzionali, inclusa la morte, dopo sei mesi. Si stima che ciò eviterebbe un decesso aggiuntivo ogni 35 pazienti trattati.
Al centro di tutto ciò c’era una rapida riduzione della pressione arteriosa sistolica, con livelli target raggiunti, in media, in 2,3 ore [intervallo da 0,8 a 8,0 ore], rispetto a 4,0 ore [intervallo da 1,9 a 16,0 ore] nel gruppo di controllo. Il protocollo di intervento ha comportato una riduzione statisticamente significativa della mortalità , del numero di eventi avversi gravi e dei tempi di ospedalizzazione, oltre a dimostrare un miglioramento della qualità della vita correlata alla salute.
Il peso dell’emorragia intracerebrale (ICH) è più elevato nei paesi a basso e medio reddito (LMIC). Nel 2019, il 30% di tutti i casi di ictus nei paesi a basso e medio reddito erano ICH, quasi il doppio della percentuale osservata nei paesi ad alto reddito (16%). Ciò è in parte dovuto agli alti tassi di ipertensione arteriosa e alle risorse limitate per le strategie di prevenzione primaria, compresa l’identificazione e la gestione dei fattori di rischio di ictus da parte dei servizi sanitari.
La dottoressa Lili Song, autrice principale e responsabile dello Stroke Program presso il George Institute of China, ha dichiarato: “La mancanza di trattamenti comprovati per l’emorragia intracerebrale (ICH) ha portato a una visione pessimistica secondo cui non si può fare molto. per questi pazienti. Tuttavia, con INTERACT3, dimostriamo su larga scala come i trattamenti prontamente disponibili possano essere utilizzati per migliorare i risultati in contesti con risorse limitate. “Ci auguriamo che queste prove forniscano informazioni sulle linee guida della pratica clinica in tutto il mondo e contribuiscano a salvare molte vite”.
Valore aggiunto di questo studio
Il terzo studio del pacchetto di terapia intensiva con abbassamento della pressione sanguigna nell’emorragia cerebrale acuta è l’unico studio randomizzato e controllato che include un pacchetto di cure che includeva un trattamento intensivo di abbassamento della pressione sanguigna nell’emorragia intracerebrale acuta.
L’ esito primario era che l’implementazione del pacchetto terapeutico negli ospedali partecipanti ha portato i pazienti ad avere un esito funzionale migliore (misurato sulla scala Rankin modificata) a 6 mesi dopo il trattamento rispetto alle cure abituali. Questo risultato includeva effetti favorevoli sulla sopravvivenza e sulla qualità della vita correlata alla salute. I risultati non potevano essere spiegati dalle tendenze temporali nelle caratteristiche o nella gestione del paziente.
Implicazioni di tutte le prove disponibili
Un protocollo di cura semplice, sensibile al tempo e mirato agli obiettivi , con una strategia centrale di controllo precoce e intensivo della pressione arteriosa fino a un obiettivo di pressione arteriosa sistolica inferiore a 140 mm Hg , si è rivelato sicuro ed efficace nel migliorare l’esito funzionale della malattia intracerebrale acuta. emorragia. Questi risultati forniscono una chiara implicazione per un rapido controllo della pressione arteriosa e di altre variabili fisiologiche da incorporare nella pratica clinica come parte della gestione attiva di questa grave malattia.
Questo studio è registrato presso Clinicaltrials.gov (NCT03209258) e China Clinical Trials Registry (ChiCTR-IOC-17011787) ed è completo.
