Le troisième ensemble de soins intensifs pour l’abaissement de la tension artérielle dans l’essai sur l’hémorragie cérébrale aiguë (INTERACT3) : un essai contrôlé randomisé en grappes par étapes international
Arrière-plan
Le contrôle précoce de l’ hypertension artérielle est le traitement le plus prometteur de l’hémorragie intracérébrale aiguë. Notre objectif était de déterminer si la mise en œuvre d’un ensemble de soins axés sur un objectif intégrant des protocoles de réduction intensive précoce de la pression artérielle et des algorithmes de prise en charge de l’hyperglycémie, de la pyrexie et d’une anticoagulation anormale , mis en œuvre en milieu hospitalier, pourrait améliorer les résultats pour les patients présentant une hémorragie intracérébrale spontanée aiguë.
Méthodes
Nous avons mené un essai contrôlé randomisé en grappes par étapes, pragmatique, international, multicentrique, à l’insu des critères d’évaluation, dans des hôpitaux de neuf pays à revenu faible et intermédiaire (Brésil, Chine, Inde, Mexique, Nigeria, Pakistan, Pérou, Sri Lanka et Viet Nam) et un pays à revenu élevé (Chili). Les hôpitaux étaient éligibles s’ils ne disposaient pas de protocoles spécifiques à la maladie pertinents ou incohérents et étaient disposés à mettre en œuvre l’ensemble des soins pour des patients consécutifs (âgés de ≥ 18 ans) présentant une hémorragie intracérébrale spontanée confirmée par imagerie se présentant dans les 6 heures suivant l’apparition des symptômes. avait un champion local et pouvait fournir les données d’étude requises.
Les hôpitaux ont été randomisés de manière centralisée à l’aide de blocs permutés en trois séquences de mise en œuvre, stratifiées par pays et par nombre prévu de patients à recruter au cours de la période d’étude de 12 mois. Ces séquences comportaient quatre périodes qui dictaient l’ordre dans lequel les hôpitaux devaient passer de la procédure de contrôle des soins habituels à la mise en œuvre de l’intervention de la procédure d’ensemble des soins auprès de différents groupes de patients, de manière progressive. Pour éviter toute contamination, les détails de l’intervention, de la séquence et des périodes d’attribution ont été cachés aux sites jusqu’à ce qu’ils aient terminé les périodes habituelles de contrôle de l’attention.
Le protocole du package de soins comprenait :
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Les analyses ont été effectuées selon une population en intention de traiter modifiée avec des données de résultats disponibles (c’est-à-dire en excluant les sites qui ont été retirés au cours de l’étude). Le critère de jugement principal était la récupération fonctionnelle, mesurée avec l’échelle de Rankin modifiée (mRS ; plage de 0 [aucun symptôme] à 6 [décès]) à 6 mois par un personnel de recherche masqué, analysée à l’aide d’une régression logistique ordinale proportionnelle pour évaluer la distribution des scores sur le mRS, avec ajustements pour cluster (site hospitalier), affectation des groupes de cluster par période et heure (périodes de 6 mois depuis le 12 décembre 2017). Cet essai est enregistré chez des patients chez lesquels ces variables étaient anormales .
Résultats
Entre le 27 mai 2017 et le 8 juillet 2021, l’éligibilité de 206 hôpitaux a été évaluée, parmi lesquels 144 hôpitaux dans dix pays ont accepté de se joindre et ont été randomisés dans l’essai, mais 22 hôpitaux se sont retirés avant de commencer. pour recruter des patients et un autre hôpital a été retiré et ses données sur les patients inscrits supprimées parce que l’approbation réglementaire n’a pas été obtenue.
Entre le 12 décembre 2017 et le 31 décembre 2021, 10 857 patients ont été évalués, mais 3 821 ont été exclus. Dans l’ensemble, la population en intention de traiter modifiée comprenait 7 036 patients inscrits dans 121 hôpitaux, dont 3 221 affectés au groupe de soins groupés et 3 815 au groupe de soins habituels, avec des données sur les principaux résultats disponibles sur 2 892 patients du groupe package de soins et 3 363 patients. dans le groupe de soins habituel.
La probabilité de mauvais résultats fonctionnels était plus faible dans le groupe de soins groupés (rapport de cotes commun 0,86, IC à 95 % 0,76-0,97, p = 0,015). L’évolution favorable des scores mRS dans le groupe de soins était généralement cohérente dans diverses analyses de sensibilité qui comprenaient un ajustement supplémentaire pour les variables de pays et de patient (0,84, 0,73-0,97, p = 0,017), et avec différentes approches d’utilisation d’imputations multiples pour données manquantes.
Les patients du groupe de soins groupés ont présenté moins d’événements indésirables graves que ceux du groupe de soins habituels (16,0 % contre 20,1 % ; p = 0,0098).
Résultat fonctionnel à 90 jours dans le package de soins et les groupes de soins habituels, selon les scores mRS . Distribution brute des scores mRS à 90 jours. Les scores au mRS vont de 0 à 6, où 0 indique aucun symptôme, 1 indique des symptômes sans incapacité cliniquement significative, 2 indique une incapacité légère, 3 indique une invalidité modérée, 4 indique une invalidité modérément sévère, 5 indique une invalidité grave et 6 indique un décès. . Il y avait une différence significative entre le groupe de soins groupés et le groupe de soins habituels dans la distribution globale des scores (rapport de cotes commun, indiquant une probabilité plus faible d’un résultat fonctionnel global plus faible sur le mRS, 0,86 [IC à 95 % 0,76–0 ·97] ,p=0,015). mRS=Échelle de Rankin modifiée.
Interprétation
La mise en œuvre d’un protocole de soins pour une réduction intensive de la pression artérielle et d’autres algorithmes de gestion pour le contrôle physiologique dans les heures suivant l’apparition des symptômes a entraîné une amélioration des résultats fonctionnels pour les patients présentant une hémorragie intracérébrale aiguë. Les hôpitaux devraient intégrer cette approche dans la pratique clinique dans le cadre de la gestion active de cette maladie grave.
commentaires
La combinaison de traitements facilement disponibles a amélioré les résultats, avec un bénéfice particulier pour les pays à revenu faible ou intermédiaire, où se produisent la plupart des cas.
Le George Institute for Global Health a annoncé les données de l’étude de phase III INTERACT3 montrant qu’une nouvelle combinaison de traitements contre les accidents vasculaires cérébraux dus à une hémorragie intracérébrale (ICH) améliore considérablement les chances de survie sans invalidité majeure. Les résultats ont été présentés aujourd’hui lors de la conférence de l’European Stroke Organisation à Munich, en Allemagne, et ont été simultanément publiés dans The Lancet .
L’étude INTERACT3 est le premier essai contrôlé randomisé à montrer un résultat clairement positif pour le traitement de l’ICH. L’administration opportune du nouveau protocole de traitement, connu sous le nom de Care Bundle , axé sur le contrôle rapide de l’hypertension artérielle, a conduit à une meilleure récupération, à une baisse des taux de mortalité et à une meilleure qualité de vie globale des patients atteints de cette maladie grave.
Le professeur Craig Anderson, directeur de la santé mondiale du cerveau au George Institute et auteur principal de la recherche, a déclaré : « Malgré les taux élevés d’hémorragie intracérébrale (ICH) et sa gravité, il existe peu d’options éprouvées pour la traiter, mais contrôlez un traitement précoce. L’hypertension artérielle est critique. Le temps est critique dans le traitement de ce type d’accident vasculaire cérébral, nous avons donc testé une combinaison d’interventions pour stabiliser rapidement l’état de ces patients afin d’améliorer leurs résultats. Nous estimons que si ce protocole était universellement adopté , il pourrait sauver. des dizaines de milliers de vies chaque année dans le monde .
Communément appelée accident vasculaire cérébral hémorragique ou hémorragie cérébrale, l’hémorragie intracérébrale (HIC) est le deuxième type d’accident vasculaire cérébral le plus courant et également le plus mortel, avec 40 à 50 % des patients décédant dans les 30 jours. Il se produit lorsque le sang s’écoule d’un vaisseau sanguin vers le tissu cérébral et représente plus d’un quart de tous les cas d’accident vasculaire cérébral, touchant environ 3,4 millions de personnes par an.
Dans l’étude INTERACT3, plus de 7 000 patients ont été recrutés dans 144 hôpitaux répartis dans 10 pays : neuf pays à revenu intermédiaire et un pays à revenu élevé. L’équipe de recherche a évalué l’efficacité du nouveau Care Bundle , qui comprenait une réduction précoce et intensive de la pression artérielle systolique, un contrôle strict de la glycémie, un traitement de la fièvre et une inversion rapide d’une anticoagulation anormale .
Ils ont constaté que l’utilisation de ce nouveau protocole de traitement par rapport aux soins habituels réduisait le risque de mauvais résultats fonctionnels, voire de décès, après six mois. On a estimé que cela permettrait d’éviter un décès supplémentaire pour 35 patients traités.
L’élément central était une réduction rapide de la pression artérielle systolique, les niveaux cibles étant atteints en moyenne en 2,3 heures [plage de 0,8 à 8,0 heures], contre 4,0 heures [plage de 1,9 à 16,0 heures] dans le groupe témoin. Le protocole d’intervention a entraîné une réduction statistiquement significative de la mortalité , du nombre d’événements indésirables graves et de la durée d’hospitalisation, en plus de démontrer une amélioration de la qualité de vie liée à la santé.
Le fardeau de l’hémorragie intracérébrale (ICH) est le plus élevé dans les pays à revenu faible et intermédiaire (PRFI). En 2019, 30 % de tous les cas d’accident vasculaire cérébral dans les PRFI étaient des HIC, soit près du double de la proportion observée dans les pays à revenu élevé (16 %). Cela est dû en partie aux taux élevés d’ hypertension artérielle et aux ressources limitées consacrées aux stratégies de prévention primaire, notamment à l’identification et à la gestion des facteurs de risque d’accident vasculaire cérébral par les services de santé.
Le Dr Lili Song, co-auteur principal et responsable du programme sur les accidents vasculaires cérébraux à l’Institut George de Chine, a déclaré : « Le manque de traitements éprouvés pour l’hémorragie intracérébrale (ICH) a conduit à une vision pessimiste selon laquelle il n’y a pas grand-chose à faire. pour ces patients. Cependant, avec INTERACT3, nous démontrons à grande échelle comment des traitements facilement disponibles peuvent être utilisés pour améliorer les résultats dans des contextes aux ressources limitées. « Nous espérons que ces données éclaireront les directives de pratique clinique dans le monde entier et contribueront à sauver de nombreuses vies. »
Valeur ajoutée de cette étude
Le troisième essai de l’ensemble de soins intensifs avec abaissement de la pression artérielle en cas d’hémorragie cérébrale aiguë est le seul essai contrôlé randomisé qui comprend un ensemble de soins comprenant un traitement intensif d’abaissement de la pression artérielle en cas d’hémorragie intracérébrale aiguë.
Le principal résultat était que la mise en œuvre de l’ensemble de soins dans les hôpitaux participants permettait aux patients d’obtenir de meilleurs résultats fonctionnels (mesurés sur l’échelle de Rankin modifiée) 6 mois après le traitement par rapport aux soins habituels. Ce résultat comprenait des effets favorables sur la survie et la qualité de vie liée à la santé. Les résultats n’ont pas pu être expliqués par des tendances temporelles dans les caractéristiques ou la prise en charge des patients.
Implications de toutes les preuves disponibles
Un protocole d’ensemble de soins simple, sensible au temps et axé sur un objectif , avec une stratégie de base de contrôle intensif précoce de la pression artérielle jusqu’à un objectif de pression artérielle systolique inférieur à 140 mm Hg , s’est avéré sûr et efficace pour améliorer les résultats fonctionnels de la maladie intracérébrale aiguë. hémorragie. Ces résultats suggèrent clairement qu’un contrôle rapide de la pression artérielle et d’autres variables physiologiques doit être intégré à la pratique clinique dans le cadre de la gestion active de cette maladie grave.
Cet essai est enregistré auprès de Clinicaltrials.gov (NCT03209258) et du China Clinical Trials Registry (ChiCTR-IOC-17011787) et est terminé.
