Zusammenfassung Akute Perikarditis macht etwa 5 % der Fälle mit akuten Brustschmerzen aus. Tuberkulose ist eine der Hauptursachen in Entwicklungsländern. Im Vereinigten Königreich und anderen Industrieländern sind die meisten Fälle jedoch idiopathischen/viralen Ursprungs. Nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAIDs) bleiben der Grundstein der Behandlung. Bei mindestens jedem vierten Patienten besteht das Risiko eines erneuten Auftretens. Durch die zusätzliche Einnahme von Colchicin über drei Monate kann das Risiko dafür mehr als halbiert werden (Anzahl der Behandlungen = vier). Niedrig dosierte Steroide können als Mittel der zweiten Wahl zur Behandlung von Rezidiven als Ergänzung zu NSAIDs und Colchicin nützlich sein, sollten jedoch nicht als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden. Für Patienten, bei denen dieser Ansatz versagt und/oder die auf Kortikosteroide angewiesen sind, ist der Interleukin-1β-Antagonist Anakinra eine vielversprechende Option, und für die wenigen Patienten, die auf eine medikamentöse Behandlung nicht ansprechen, kann eine chirurgische Perikardiektomie in Betracht gezogen werden. Die Langzeitprognose ist mit einem Risiko einer Verengung von <0,5 % für Patienten mit idiopathischer akuter Perikarditis gut. |
Wichtige Punkte
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Einführung
Der Perikardsack besteht aus einer inneren Mesothelschicht, die das Herz bedeckt (viszerale Schicht), und einer äußeren Faserschicht, auf der sich das Mesothel widerspiegelt (parietale Schicht). Es produziert bis zu 50 ml Flüssigkeit, die der Schmierung der Herzbewegung dient und allgemein dazu dient, übermäßige Herzbewegungen zu verhindern und im Mediastinum zu verankern.
Eine Herzbeutelerkrankung entsteht durch eine Entzündung des Herzbeutels, die wiederum zu einem Erguss führen kann; und Steifheit des Perikards, was zum Verengungssyndrom führt. Das viszerale Perikard wird von Ästen des sympathischen Rumpfes innerviert, die schmerzaffinierende Fasern in kardialer Verteilung tragen, und vom Vagus, der bei akuter Perikarditis vagal vermittelte Reflexe auslösen kann. Im Gegensatz dazu wird das parietale und fibröse Perikard von somatosensorischen Ästen des N. phrenicus innerviert, was zu Schmerzen führen kann, die auf die Schulter übertragen werden.
Diagnose und erste Untersuchung
Perikarditis ist eine relativ häufige Ursache für Brustschmerzen und macht etwa 5 % aller Einweisungen wegen Brustschmerzen aus.
Im Vereinigten Königreich sind die meisten Fälle idiopathisch und wahrscheinlich viralen Ursprungs, im Gegensatz zur Situation in den Entwicklungsländern, wo Tuberkulose eine Krankheit ist. gemeinsame Ursache. Die Patienten klagen typischerweise über zentrale Brustschmerzen, die sich beim Einatmen oder im Liegen verschlimmern und beim Vorwärtssitzen besser werden.
- Bei der Auskultation kann eine charakteristische perikardiale Reibungsreibung sichtbar werden , die allerdings vorübergehend sein kann und zur Erkennung eine wiederholte Untersuchung erforderlich machen kann.
- Die Elektrokardiographie (EKG) zeigt klassischerweise eine generalisierte sattelförmige ST-Hebung mit damit verbundener PR-Senkung und ist hilfreich beim Ausschluss anderer Ursachen für Brustschmerzen .
- Das Röntgenbild des Brustkorbs ist normalerweise normal, es sei denn, es liegt ein erheblicher Perikarderguss vor.
- Entzündungsmarker (Erythrozytensedimentationsrate und C-reaktives Protein) sind häufig erhöht und es kann auch zu leichten Erhöhungen des Troponins kommen, wenn eine damit verbundene Myoperikarditis vorliegt.
Signifikantere Erhöhungen und/oder klinische oder sonographische Merkmale einer linksventrikulären Dysfunktion sollten stattdessen die Überlegung einer Myokarditis oder einer sogenannten Perimyokarditis, bei der die Myokardbeteiligung vorherrscht, veranlassen.
Die Diagnose einer Perikarditis erfordert das Vorhandensein von zwei der typischen Symptome oder Anzeichen:
- perikardialer Brustschmerz
- Perikardreiben
- ST-Hebung und/oder generalisierte PR-Depression
- Neuer oder zunehmender nichttrivialer Perikarderguss.
Wenn die diagnostische Unsicherheit weiterhin besteht, kann eine kardiovaskuläre MRT mit T2-gewichteten Bildern und später Gadolinium-Anreicherung nützlich sein, um das Vorliegen einer Perikardentzündung zu bestätigen und eine begleitende Myokarditis und andere Unterschiede auszuschließen (Abbildung 1).
Kardiovaskuläre Magnetresonanz bei akuter Perikarditis. a) T2-gewichtetes Spinechobild, das das Perikard mit akuter Entzündung zeigt, das ein hohes Signal aufweist (Pfeil). Es gibt auch assoziierte bilaterale Pleuraergüsse. b) Späte Gadolinium-Enhancement-Sequenz, die eine starke Kontrastmittelaufnahme durch das entzündete Perikard zeigt (Pfeil). Ein gesundes Perikard verbessert sich durch Kontrastmittel nicht.
Evolution
Die meisten Fälle klingen innerhalb eines Monats ab und die Untersuchungsergebnisse für einen Auslöser, insbesondere die Virusserologie, sind gering und werden im Allgemeinen nicht empfohlen .
- Eine Perikarditis, die länger als 4 bis 6 Wochen, aber weniger als 3 Monate anhält, wird als unaufhörlich bezeichnet .
- Eine Perikarditis, die länger als 3 Monate anhält, wird als chronisch bezeichnet .
- Liegt eine Zwischenremission über mehr als 4 bis 6 Wochen vor, spricht man von einem Rezidiv .
Diese Begriffe sind für die therapeutische Entscheidungsfindung und Forschungswege relevant.
Risikostratifizierung
Eine vollständige Anamnese ist ein wichtiger Schritt bei der Risikostratifizierung. Mehrere klinische Merkmale können auf ein erhöhtes Komplikationsrisiko hinweisen und auf die Notwendigkeit einer ersten stationären Untersuchung und einer aktiven Suche nach der Ursache hinweisen:
- Fieber > 38°C
- allmähliches Einsetzen der Symptome
- Vorhandensein einer großen Leckage (> 20 mm)
- Merkmale der Tamponadephysiologie
- mangelndes Ansprechen auf die Behandlung nach 1 Woche entzündungshemmender Behandlung.
Das Vorliegen einer Myoperikarditis , ein Trauma in der Vorgeschichte, die Einnahme von oralen Antikoagulanzien und eine Immunsuppression in der Vorgeschichte gelten als geringfügige nachteilige prognostische Marker, die ebenfalls eine Untersuchung im Krankenhaus auslösen können.
Behandlung
Die aktuellen Leitlinien empfehlen für alle Patienten eine Einschränkung der körperlichen Betätigung für die Dauer der Symptome und für mindestens drei Monate bei Sportlern, obwohl dies eher auf der Konsensmeinung von Experten als auf soliden Beweisen beruht.
Akute Perikarditis kann mit einem nichtsteroidalen entzündungshemmenden Medikament (NSAID) wie Ibuprofen in einer Dosierung von 600 mg dreimal täglich (tds) über 1 bis 2 Wochen behandelt werden, üblicherweise mit einem Protonenpumpenhemmer, der nach Abklingen der Entzündungsmarker ausschleichend wirkt. wurden typischerweise auf 400 mg pro Woche normalisiert.
Wenn signifikante Risikofaktoren vorliegen oder eine koronare Herzkrankheit in der Vorgeschichte vorliegt, kann Aspirin in einer Dosis von 900 mg tds für 1 bis 2 Wochen dem Vorzug vor Ibuprofen vorgezogen werden. Danach wird die Dosis um ca. 600 mg pro Woche reduziert, vorausgesetzt, die Symptome verschwinden und die Entzündungsmarker normalisieren sich.
Bei bis zu 30 % der Patienten kann die Perikarditis innerhalb von 1,5 Jahren erneut auftreten, bei etwa 55 % der Patienten mit einem früheren Rezidiv.
Die adjuvante Anwendung von Colchicin bei akuter Perikarditis über 3 Monate in einer Dosis von 500 μg zweimal täglich (bd) für Personen über 70 kg und 500 μg einmal täglich für Personen unter 70 kg erhöht die Remissionsrate um eine Woche und, was am wichtigsten ist, um mehr als die Hälfte das Risiko einer wiederkehrenden oder anhaltenden Perikarditis (Anzahl der erforderlichen Behandlungen = vier).
Obwohl Colchicin bei sachgemäßer Anwendung sicher ist, hat es eine geringe therapeutische Breite und daher sollte bei der Verschreibung besonderes Augenmerk auf mögliche Arzneimittelwechselwirkungen und Komorbiditäten gelegt werden, die die Pharmakokinetik des Arzneimittels beeinflussen können.
Kortikosteroide sollten nach Möglichkeit vermieden werden, es sei denn, es liegt eine eindeutige rheumatische Autoimmunerkrankung oder eine Kontraindikation für NSAIDs/Colchicin, z. B. eine Schwangerschaft, vor.
Der Einsatz von Steroiden ist zwar anfänglich wirksam, kann jedoch ein Wiederauftreten begünstigen und die Wirksamkeit von Colchicin abschwächen, wenn es als Erstlinientherapie eingesetzt wird. Die Gründe hierfür sind unklar, es wird jedoch angenommen, dass die meisten Fälle von akuter idiopathischer Perikarditis viralen Ursprungs sind und dass die Verwendung von Steroiden die Virusreplikation fördern und die Clearance verzögern kann, wodurch der Auslöser der Entzündung erhalten bleibt.
Bei idiopathischer Perikarditis sollten sie nur als Ergänzung nach einem Versuch mit NSAIDs und Colchicin bei Patienten mit rezidivierender Erkrankung eingesetzt werden. Höhere Dosen als 0,2–0,5 mg/kg/Tag Prednisolon sind nicht erforderlich und erhöhen das Risiko von Nebenwirkungen ohne zusätzliche Wirksamkeit.
Die Behandlung wird 4 Wochen lang fortgesetzt. Wenn die Symptome nachlassen und sich die Entzündungsmarker normalisieren, werden die Dosen schrittweise jede Woche um 5–10 mg/Tag bis zum Erreichen von 25 mg und dann alle 2 Wochen um 2,5 mg/Tag reduziert. Wochen, bis 15 mg erreicht sind. Das Risiko eines erneuten Auftretens der Symptome ist unter 15 mg am größten, daher wird die Dosisreduzierung auf 1 bis 2,5 mg/Tag alle 2 bis 6 Wochen reduziert. Beim Ausschleichen der Medikation sollte Colchicin das letzte Medikament sein, das abgesetzt wird.
Es kann zu Rezidiven kommen, bei denen es sich ausschließlich um Brustschmerzen ohne andere Hauptmerkmale einer Perikarditis handelt, insbesondere wenn die Entzündung nur teilweise behandelt wurde . In diesem Zusammenhang kann die kardiovaskuläre MRT mangelhaft sein. Wert zur Bestätigung einer laufenden Entzündung.
Für Patienten, die mit Erstlinien- (NSAID plus Colchicin) oder Zweitlinien-Ansätzen (NSAID plus Steroid plus Colchicin) keine Remission erreichen, stehen als Drittlinien-Therapieoptionen Azathioprin, intravenöses Immunglobulin und Anakinra (ein Interleukin-1β-Antagonist) zur Verfügung. ). Azathioprin wird am besten als steroidsparendes Mittel eingesetzt (normalerweise in einer Dosierung von 1 bis 3 mg/kg/Tag). Es kann bis zu 3 Monate dauern, bis die Wirkung eintritt.
Die Wirkung von intravenösem Immunglobulin ist unmittelbarer, seine Verfügbarkeit ist jedoch begrenzt und die Evidenz für seine Verwendung beschränkt sich auf Einzelfallberichte und kleine Fallserien. Unter Berücksichtigung der Möglichkeit einer Publikationsverzerrung scheint es jedoch eine hohe Wirksamkeit bei einem hervorragenden Sicherheitsprofil zu haben.
Es gibt einige vielversprechende erste Daten für Anakinra (2 mg/kg/Tag bis zu 100 mg) bei Patienten mit >3 Rezidiven. , erhöhte Entzündungsmarker, Resistenz gegen Colchicin und Abhängigkeit von Steroiden. Dies steht möglicherweise im Einklang mit der entscheidenden Rolle, die Interleukin-1 bei der angeborenen Immunantwort spielt, wie beispielsweise bei Patienten mit angeborenen autoinflammatorischen Syndromen.
Die chirurgische Perikardiektomie ist die letzte Möglichkeit, obwohl sie in der klinischen Praxis selten erforderlich ist und in der Regel bei Patienten mit einer Vorgeschichte von Herzoperationen und/oder Verengungen notwendiger ist als bei unkomplizierter idiopathischer rezidivierender Perikarditis.
Prognose und Komplikationen
Die Prognose einer akuten idiopathischen Perikarditis ist im Allgemeinen ausgezeichnet und das Risiko für Langzeitfolgen wie eine Verengung ist sehr gering (<0,5 %). Die Wahrscheinlichkeit für Letzteres hängt eher mit der Ätiologie der Perikarditis als mit der Anzahl der Episoden zusammen.
Eine perikarische Verengung zeigt Anzeichen und Symptome einer Herzinsuffizienz (Kurzatmigkeit, Müdigkeit, Ödeme/Aszites), aber eine normale Ejektionsfraktion im Echo und oft ein normales oder minimal erhöhtes natriuretisches Peptid im Gehirn. Eine Verengung tritt eher nach einer Perikarditis auf, die durch Tuberkulose/bakterielle Infektion, Trauma und Herzoperation ausgelöst wird.
Die Prognose einer Myoperikarditis entspricht der einer Perikarditis, da sich die Ätiologie weitgehend überschneidet, insbesondere wenn die linksventrikuläre Funktion erhalten bleibt.
Schlussfolgerungen Akute Perikarditis ist eine relativ häufige Ursache für akute Brustschmerzen, die durch eine vollständige Anamnese, ergänzt durch EKG und Echokardiographie, leicht beurteilt werden kann. In der entwickelten Welt sind die meisten Fälle idiopathisch und während die Prognose hinsichtlich der Entwicklung unerwünschter Folgen ausgezeichnet ist, können akute Episoden und Rückfälle erhebliche Auswirkungen auf die Lebensqualität und das Wohlbefinden der Patienten haben. Obwohl der Untersuchung von Perikarderkrankungen nicht die gleiche Aufmerksamkeit geschenkt wird wie den akuten Koronarsyndromen, gibt es eine zunehmende Evidenzbasis für die Behandlung der idiopathischen akuten Perikarditis. Durch den Einsatz von Colchicin wird die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens erheblich verringert. Dennoch bleibt eine problematische Untergruppe von Patienten bestehen, bei denen es zu mehreren erneuten Rückfällen kommt. Für diese Untergruppe liegen vielversprechende erste Daten für den Interleukin-1β-Antagonisten Anakinra vor. Unser Verständnis der Immunpathologie und Pathogenese dieses Perikardsyndroms ist jedoch noch unvollständig und es bedarf weiterer Arbeit, um weitere therapeutische Fortschritte zu erzielen. |
