Einführung
Die endovaskuläre Therapie ist zu einer der Standardbehandlungen bei akutem Schlaganfall geworden, der durch den Verschluss großer Gefäße verursacht wird. Die Leitlinien empfehlen, eine endovaskuläre Therapie in Betracht zu ziehen, wenn ein Verschluss des M1-Segments (Hauptstamm) der mittleren Hirnarterie oder der inneren Halsschlagader vorliegt und wenn bildgebende Befunde darauf hinweisen, dass die Größe des Infarktbereichs (auch ischämischer Kern genannt) nicht groß ist definiert durch einen Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score (ASPECTS)-Wert von mindestens 6 (Bereich 0 bis 10, wobei niedrigere Werte auf eine größere Infarktlast hinweisen) oder wenn eine Diskrepanz zwischen dem ischämischen Zentralvolumen und dem Volumen besteht der Perfusionsverzögerungsbereich.
Patienten mit großen Infarkten (z. B. solche mit einem ASPECTS-Wert von ≤ 5) wurden im Allgemeinen von klinischen Studien zur endovaskulären Therapie ausgeschlossen oder waren nur in geringer Zahl vertreten, teilweise aufgrund von Bedenken hinsichtlich Blutungen im Infarktbereich nach Reperfusion.
Eine Metaanalyse, die Beobachtungsstudien umfasste, legte nahe, dass eine endovaskuläre Therapie bei Patienten mit einem ASPECTS-Wert von 5 oder weniger mit besseren funktionellen Ergebnissen und einer geringeren 90-Tage-Mortalität verbunden sein könnte als die alleinige medizinische Versorgung.
Unser Ziel bestand darin, die Wirkung der endovaskulären Therapie mit medizinischer Versorgung im Vergleich zur alleinigen medizinischen Versorgung bei Patienten mit akutem ischämischen Schlaganfall zu bewerten, der durch einen Verschluss großer Gefäße und eine große ischämische Region verursacht wird, definiert als ein ASPECTS-Wert von 3 bis 5.
Wir bewerten keine Patienten mit einem ASPECTS-Wert von 2 oder weniger, da sie einen ausgedehnten Infarkt haben und es unwahrscheinlich ist, dass sie ihre funktionelle Unabhängigkeit wiedererlangen.
Hintergrund
Eine endovaskuläre Therapie bei akutem ischämischem Schlaganfall wird im Allgemeinen vermieden, wenn der Infarkt groß ist, aber die Wirkung einer endovaskulären Therapie mit medizinischer Versorgung im Vergleich zur alleinigen medizinischen Versorgung bei großen Schlaganfällen wurde nicht gut untersucht.
Methoden
Wir führten in Japan eine multizentrische, offene, randomisierte klinische Studie mit Patienten mit einem Verschluss großer Gehirngefäße und einem signifikanten Schlaganfall in der Bildgebung durch, wie durch einen Accident Program Early Computed Tomography Score (ASPECTS)-Wert angezeigt. Zerebrovaskuläre Erkrankungen in Alberta von 3 bis 5 (auf einer Skala von 0 bis 10, wobei niedrigere Werte auf einen größeren Infarkt hinweisen).
Die Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip im Verhältnis 1:1 einer endovaskulären Therapie mit ärztlicher Versorgung oder einer alleinigen ärztlichen Versorgung innerhalb von 6 Stunden nach dem letzten nachweislich gesunden Zustand bzw. innerhalb von 24 Stunden, wenn keine frühe Veränderung in den Bildern der flüssigkeitsgeschwächten Inversionswiederherstellung auftrat, zugewiesen.
In beiden Gruppen wurde gegebenenfalls Alteplase (0,6 mg pro Kilogramm Körpergewicht) verwendet. Das primäre Ergebnis war ein modifizierter Rankin-Skala-Wert von 0 bis 3 (auf einer Skala von 0 bis 6, wobei höhere Werte eine größere Behinderung anzeigen) nach 90 Tagen.
Ergebnisse
Insgesamt wurden 203 Patienten randomisiert; 101 Patienten wurden der endovaskulären Therapiegruppe und 102 der medizinischen Versorgungsgruppe zugeordnet. Ungefähr 27 % der Patienten in jeder Gruppe erhielten Alteplase.
Der Prozentsatz der Patienten mit einem modifizierten Rankin-Skala-Score von 0 bis 3 nach 90 Tagen betrug 31,0 % in der Gruppe mit endovaskulärer Therapie und 12,7 % in der Gruppe mit medizinischer Versorgung (relatives Risiko 2,43, 95 %-Konfidenzintervall [KI] 1,35). ) auf 4,37; P=0,002).
Die ordinale Änderung im Bereich der Scores auf der modifizierten Rankin-Skala begünstigte im Allgemeinen die endovaskuläre Therapie.
Eine Verbesserung des NIHSS-Scores um mindestens 8 Punkte nach 48 Stunden wurde bei 31,0 % der Patienten in der Gruppe mit endovaskulärer Therapie und bei 8,8 % der Patienten in der Gruppe mit medizinischer Versorgung beobachtet (relatives Risiko: 3,51; 95 %-KI: 1,76). . bis 7,00) und bei 58,0 % und 31,4 % kam es zu einer intrakraniellen Blutung.
Abbildung : Verteilung der Scores der modifizierten Rankin-Skala nach 90 Tagen. Ein Score von 0 auf der modifizierten Rankin-Skala bedeutet keine Behinderung, 1 keine klinisch signifikante Behinderung, 2 leichte Behinderung, 3 mäßige Behinderung, aber in der Lage, ohne Hilfe zu gehen, 4 mäßig schwere Behinderung, 5 schwere Behinderungen und 6 Todesfälle.
Schlussfolgerungen In einer Studie in Japan erzielten Patienten mit großen Hirninfarkten mit endovaskulärer Therapie bessere funktionelle Ergebnisse als mit alleiniger medizinischer Versorgung, hatten jedoch mehr intrakranielle Blutungen. |
(Gefördert durch den Mihara Cerebrocular Disorders Research Promotion Fund und die Japan Society for Neuroendovascular Therapy; RESCUE-Japan LIMIT ClinicalTrials.gov-Nummer, NCT03702413. Wird in neuem Tab geöffnet.)
