La terapia endovascolare è diventata uno dei trattamenti standard per l’ictus acuto causato dall’occlusione dei grandi vasi. Le linee guida raccomandano di considerare la terapia endovascolare quando vi è occlusione del segmento M1 (tronco principale) dell’arteria cerebrale media o dell’arteria carotide interna e quando i risultati dell’imaging indicano che la dimensione dell’area infartuata (detta anche core ischemico) non è ampia, in quanto definito da un valore ASPECTS (Early Computed Tomography Score) dell’Alberta Stroke Program pari ad almeno 6 (intervallo da 0 a 10, con valori più bassi che indicano un maggiore carico infartuale), o quando vi è una mancata corrispondenza tra il volume ischemico centrale e il volume di l’area del ritardo di perfusione.
I pazienti con infarti di grandi dimensioni (p. es., quelli con un valore ASPECTS ≤ 5) sono stati generalmente esclusi dagli studi clinici sulla terapia endovascolare o rappresentati in un piccolo numero, in parte a causa delle preoccupazioni sul sanguinamento nell’area dell’infarto dopo la riperfusione.
Una meta-analisi che includeva studi osservazionali ha suggerito che la terapia endovascolare può essere associata a migliori risultati funzionali e a una minore mortalità a 90 giorni rispetto alla sola cura medica nei pazienti con un valore ASPECTS pari o inferiore a 5.
Il nostro obiettivo era valutare l’effetto della terapia endovascolare con assistenza medica, rispetto alla sola assistenza medica, in pazienti con ictus ischemico acuto causato da occlusione di grandi vasi e da un’ampia regione ischemica, definito come un valore ASPETTI compreso tra 3 e 5.
Non valutiamo i pazienti con un valore ASPETTI pari o inferiore a 2 perché hanno un infarto esteso ed è improbabile che riacquistino l’indipendenza funzionale.
Sfondo
La terapia endovascolare per l’ictus ischemico acuto è generalmente evitata quando l’infarto è di grandi dimensioni, ma l’effetto della terapia endovascolare con cure mediche rispetto alla sola assistenza medica per gli ictus di grandi dimensioni non è stato ben studiato.
Metodi
Abbiamo condotto uno studio clinico multicentrico, in aperto e randomizzato in Giappone coinvolgendo pazienti con occlusione dei grandi vasi cerebrali e ictus significativo all’imaging, come indicato dal valore ASPECTS (Accident Program Early Computed Tomography Score). Malattie cerebrovascolari dell’Alberta da 3 a 5 (su una scala da 0 a 10, con valori più bassi che indicano un infarto più esteso).
I pazienti sono stati assegnati in modo casuale in un rapporto 1:1 a ricevere terapia endovascolare con cure mediche o solo cure mediche entro 6 ore dall’ultima volta in cui si è scoperto che stavano bene o entro 24 ore se non vi era alcun cambiamento precoce nelle immagini di recupero dell’inversione attenuata dal fluido.
Alteplase (0,6 mg per chilogrammo di peso corporeo) è stato utilizzato quando appropriato in entrambi i gruppi. L’outcome primario era un punteggio della scala Rankin modificata da 0 a 3 (su una scala da 0 a 6, con punteggi più alti che indicavano una maggiore disabilità) a 90 giorni.
Risultati
Sono stati randomizzati un totale di 203 pazienti ; 101 pazienti sono stati assegnati al gruppo della terapia endovascolare e 102 al gruppo delle cure mediche. Circa il 27% dei pazienti in ciascun gruppo ha ricevuto alteplase.
La percentuale di pazienti con un punteggio della scala Rankin modificata da 0 a 3 a 90 giorni è stata del 31,0% nel gruppo della terapia endovascolare e del 12,7% nel gruppo delle cure mediche (rischio relativo, 2,43, intervallo di confidenza [CI] al 95%, 1,35 ) a 4,37; P=0,002).
Il cambiamento ordinale nell’intervallo dei punteggi della scala Rankin modificata generalmente ha favorito la terapia endovascolare.
Un miglioramento di almeno 8 punti nel punteggio NIHSS a 48 ore è stato osservato nel 31,0% dei pazienti nel gruppo terapia endovascolare e nell’8,8% di quelli nel gruppo cure mediche (rischio relativo, 3,51; IC 95%, 1,76). . alle 7:00), e si è verificata qualche emorragia intracranica nel 58,0% e nel 31,4%.
Figura : Distribuzione dei punteggi della scala Rankin modificata a 90 giorni. Un punteggio pari a 0 sulla scala Rankin modificata indica nessuna disabilità, 1 nessuna disabilità clinicamente significativa, 2 disabilità lieve, 3 disabilità moderata ma in grado di camminare senza assistenza, 4 disabilità moderatamente grave, 5 disabilità gravi e 6 decessi.
Conclusioni In uno studio condotto in Giappone, i pazienti con estesi infarti cerebrali hanno avuto risultati funzionali migliori con la terapia endovascolare rispetto alla sola terapia medica, ma hanno avuto più emorragie intracraniche. |
(Finanziato dal Fondo per la promozione della ricerca sui disturbi cerebrovascolari Mihara e dalla Japan Society for Neuroendovascolare; numero RESCUE-Japan LIMIT ClinicalTrials.gov, NCT03702413. si apre in una nuova scheda.)
