La thérapie endovasculaire est devenue l’un des traitements standards pour les accidents vasculaires cérébraux aigus causés par l’occlusion d’un gros vaisseau. Les lignes directrices recommandent d’envisager un traitement endovasculaire en cas d’occlusion du segment M1 (tronc principal) de l’artère cérébrale moyenne ou de l’artère carotide interne et lorsque les résultats d’imagerie indiquent que la taille de la zone d’infarctus (également appelée noyau ischémique) n’est pas grande, car défini par une valeur ASPECTS (Early Computed Tomography Score) de l’Alberta Stroke Program d’au moins 6 (plage de 0 à 10, les valeurs inférieures indiquant une plus grande charge d’infarctus), ou lorsqu’il existe une inadéquation entre le volume central ischémique et le volume de la zone de retard de perfusion.
Les patients présentant un infarctus important (par exemple, ceux avec une valeur ASPECTS ≤ 5) ont généralement été exclus des essais cliniques de thérapie endovasculaire ou représentés en petit nombre, en partie en raison de préoccupations concernant un saignement dans la zone de l’infarctus après la reperfusion.
Une méta-analyse incluant des études observationnelles a suggéré que le traitement endovasculaire pourrait être associé à de meilleurs résultats fonctionnels et à une mortalité à 90 jours inférieure à celle des soins médicaux seuls chez les patients présentant une valeur ASPECTS de 5 ou moins.
Notre objectif était d’évaluer l’effet du traitement endovasculaire avec soins médicaux, par rapport aux soins médicaux seuls, chez les patients présentant un accident vasculaire cérébral ischémique aigu causé par une occlusion de gros vaisseaux et une grande région ischémique, définie par une valeur ASPECTS de 3 à 5.
Nous n’évaluons pas les patients avec une valeur ASPECTS de 2 ou moins car ils ont un infarctus étendu et il est peu probable qu’ils retrouvent leur indépendance fonctionnelle.
Arrière-plan
Le traitement endovasculaire pour les accidents vasculaires cérébraux ischémiques aigus est généralement évité lorsque l’infarctus est important, mais l’effet du traitement endovasculaire avec soins médicaux par rapport aux soins médicaux seuls pour les accidents vasculaires cérébraux importants n’a pas été bien étudié.
Méthodes
Nous avons mené un essai clinique multicentrique, ouvert et randomisé au Japon impliquant des patients présentant une occlusion de gros vaisseaux cérébraux et un accident vasculaire cérébral important à l’imagerie, comme l’indique la valeur ASPECTS (Accident Program Early Computed Tomography Score). Maladies cérébrovasculaires de l’Alberta de 3 à 5 (sur une échelle de 0 à 10, les valeurs plus faibles indiquant un infarctus plus important).
Les patients ont été répartis au hasard dans un rapport de 1:1 pour recevoir un traitement endovasculaire avec des soins médicaux ou des soins médicaux seuls dans les 6 heures suivant la dernière connaissance de leur état de santé ou dans les 24 heures s’il n’y avait pas de changement précoce dans les images de récupération par inversion atténuée par le liquide.
L’altéplase (0,6 mg par kilogramme de poids corporel) a été utilisé lorsque cela était approprié dans les deux groupes. Le critère de jugement principal était un score modifié sur l’échelle de Rankin de 0 à 3 (sur une échelle de 0 à 6, les scores plus élevés indiquant un handicap plus important) à 90 jours.
Résultats
Au total, 203 patients ont été randomisés ; 101 patients ont été affectés au groupe de thérapie endovasculaire et 102 au groupe de soins médicaux. Environ 27 % des patients de chaque groupe ont reçu de l’altéplase.
Le pourcentage de patients présentant un score modifié sur l’échelle de Rankin de 0 à 3 à 90 jours était de 31,0 % dans le groupe traitement endovasculaire et de 12,7 % dans le groupe soins médicaux (risque relatif, 2,43, intervalle de confiance [IC] à 95 %, 1,35). ) à 4,37 ; P = 0,002).
Le changement ordinal dans la plage des scores modifiés de l’échelle de Rankin favorisait généralement le traitement endovasculaire.
Une amélioration d’au moins 8 points du score NIHSS à 48 heures a été observée chez 31,0% des patients du groupe traitement endovasculaire et 8,8% de ceux du groupe soins médicaux (risque relatif, 3,51 ; IC 95%, 1,76). . à 7h00), et des hémorragies intracrâniennes sont survenues dans 58,0% et 31,4%.
Figure : Répartition des scores de l’échelle de Rankin modifiée à 90 jours. Un score de 0 sur l’échelle de Rankin modifiée indique aucune incapacité, 1 aucune incapacité cliniquement significative, 2 une incapacité légère, 3 une incapacité modérée mais capable de marcher sans aide, 4 une incapacité modérément sévère, 5 invalidités graves et 6 décès.
Conclusions Dans un essai mené au Japon, les patients présentant un infarctus cérébral important ont obtenu de meilleurs résultats fonctionnels avec un traitement endovasculaire qu’avec des soins médicaux seuls, mais ont présenté davantage d’hémorragies intracrâniennes. |
(Financé par le Fonds de promotion de la recherche sur les troubles cérébrovasculaires Mihara et la Société japonaise de thérapie neuroendovasculaire ; numéro RESCUE-Japan LIMIT ClinicalTrials.gov, NCT03702413. s’ouvre dans un nouvel onglet.)
