Vignette clinique Une femme de 53 ans ayant des antécédents médicaux importants d’hypertension se présente aux urgences avec des maux de tête et des étourdissements . Ses symptômes sont constants depuis deux semaines. Son médecin traitant lui a diagnostiqué des vertiges périphériques et l’a renvoyée chez elle sous méclizine, ce qui n’a pas apporté de soulagement aux symptômes. Examen physique Les signes vitaux de triage (VS) incluent TA 163/89, HR 78, T 98,4, RR 14, SpO2 98 % à l’air ambiant. Aucun nystagmus n’a été observé à l’examen. Ses mouvements extraoculaires et ses nerfs crâniens II-XII sont intacts, la force des quatre extrémités est de 5/5 sans aucune faiblesse focale et il n’y a pas de déficits sensoriels notables. Il existe cependant une dysmétrie du membre supérieur droit. |
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Le scanner tête sans contraste révèle les éléments suivants :
Quel est le diagnostic ?
Réponse : AVC cérébelleux
Épidémiologie:
1 à 4 % des accidents vasculaires cérébraux surviennent dans le cervelet.
Aux États-Unis, environ 795 000 personnes souffrent d’accident vasculaire cérébral chaque année.
Les accidents cérébelleux sont associés à une morbidité et une mortalité élevées . L’œdème associé à un infarctus peut provoquer une hernie, une augmentation de la pression du tronc cérébral ou une obstruction du quatrième ventricule conduisant à une hydrocéphalie obstructive.
Comparé aux accidents vasculaires cérébraux, le taux de mortalité associé aux accidents cérébelleux est presque doublé .
Alors que les accidents vasculaires cérébraux chez les patients pédiatriques sont plus rares, les accidents vasculaires cérébraux postérieurs représentent 30 à 40 % de tous les accidents vasculaires cérébraux chez l’enfant.
La littérature suggère que l’âge moyen des patients est de 62 ans , les causes sous-jacentes les plus courantes étant les maladies athéroscléreuses ou cardioemboliques. Plus rarement, les dissections de l’artère vertébrale entraîneront des accidents cérébelleux qui peuvent être observés chez les patients plus jeunes .
Physiopathologie :
Le cervelet est alimenté par trois artères principales : l’artère cérébelleuse supérieure, l’artère cérébelleuse antéro-inférieure et l’artère cérébelleuse postéro-inférieure.
Différents types d’accidents cérébelleux peuvent être définis par leur apport vasculaire, bien que les manifestations physiques puissent souvent se chevaucher ou être atypiques.
Les accidents vasculaires cérébelleux supérieurs se manifestent le plus souvent par des maux de tête, une ataxie de la marche et une dysarthrie . Les étourdissements et les vomissements sont moins fréquents.
Les accidents vasculaires cérébelleux postéro-inférieurs s’accompagnent d’ une dysphagie sévère, d’une dysarthrie, d’une dysphonie , également connue sous le nom de syndrome médullaire latéral .
Les accidents vasculaires cérébelleux antéro-inférieurs, également connus sous le nom de syndrome pontique latéral , présentent les symptômes les plus répandus. Cela comprend des vertiges sévères, des nausées, des vomissements, un nystagmus, une hémiataxie homolatérale, un syndrome de Horner homolatéral, une faiblesse faciale, une perte de larmoiement, une perte de salivation, une perte du goût dans les 2/3 antérieurs de la langue, une perte du réflexe cornéen, une perte du goût. de la douleur et de la température de la face homolatérale et du corps controlatéral.
Évaluation:
Faire la différence entre les vertiges périphériques et centraux peut être difficile. La distinction la plus importante est que les vertiges périphériques s’accompagnent souvent de symptômes vestibulocochléaires, peuvent être déclenchés par les positions, sont intermittents, généralement sans céphalée, et ne démontrent pas d’autres déficits neurologiques (troubles de la vision, de la parole, de la marche).
L’ examen physique doit consister en un examen neurologique complet comprenant une évaluation des nerfs crâniens, de la fonction motrice, des sensations, de la parole, du nystagmus, des orteils au nez, du talon au tibia et de la démarche.
L’échelle des National Institutes of Health Stroke Scale peut également être utile pour déterminer la gravité des accidents vasculaires cérébraux, bien qu’elle soit plus utile pour les accidents vasculaires cérébraux qui affectent la circulation antérieure.
Les tests initiaux doivent inclure une tomodensitométrie sans contraste de la tête pour évaluer la présence d’un accident vasculaire cérébral hémorragique, avec l’ajout d’une tomodensitométrie de la tête et du cou en cas de crainte d’un accident vasculaire cérébral postérieur.
Le diagnostic définitif d’accident cérébelleux est posé par IRM du cerveau , car les images tomodensitométriques (à la fois sans contraste et avec contraste intraveineux) sont souvent banales et ont une faible sensibilité pour l’accident cérébelleux.
Des tests ECG et de laboratoire (glucose, CBC, électrolytes, fonction rénale/foie, troponine, PT/PTT) sont également recommandés.
Traitement:
Le traitement des accidents cérébelleux dépend du fait que l’étiologie de l’accident soit ischémique ou hémorragique .
Les patients présentant une hémorragie intracrânienne doivent subir une évaluation neurochirurgicale formelle pour déterminer un traitement chirurgical ou de soutien.
Inversion de l’anticoagulation si nécessaire :
Fournir un traitement antiépileptique prophylactique avec du lévétiracétam 20 mg/kg IV.
Le contrôle de la pression artérielle est essentiel au traitement et peut être contrôlé par des bolus de labétalol et/ou une perfusion de nicardipine ou de clévidipine.
Avant la reperfusion aiguë en cas d’accident vasculaire cérébral ischémique, la pression artérielle cible est <185/110 .
24 heures après reperfusion aiguë en cas d’accident vasculaire cérébral ischémique, objectif de tension artérielle <180/105 .
Le but de l’AVC hémorragique dépend de la tension artérielle initiale.
Tension artérielle systolique de base 150-220, pression artérielle systolique cible 140.
Pression artérielle systolique de base > 220, pression artérielle systolique cible 140-160.
Administrer un bolus de 100 ml de solution saline hypertonique à 3 % ou de mannitol pour les signes et symptômes d’œdème cérébral.
Maintenir la tête du lit élevée à 30 degrés et si le patient est intubé, augmenter la fréquence respiratoire pour traiter temporairement l’œdème cérébral jusqu’à la prise en charge définitive.
Les infarctus cérébelleux peuvent être candidats à la thrombolyse s’ils surviennent dans le délai correct de 4,5 heures et si le déficit est suffisamment important pour justifier son utilisation, car il existe un risque hémorragique élevé.
S’il n’y a pas de thrombolyse, ils doivent recevoir 324 mg d’aspirine.
En cas de thrombolyse, l’aspirine doit être poursuivie pendant 24 heures.
Le traitement endovasculaire, y compris la thrombectomie mécanique et l’aspiration, est réservé aux accidents vasculaires cérébraux postérieurs graves, car les bénéfices n’ont historiquement pas été meilleurs que le traitement médical.
Conduite:
Les patients avec un diagnostic d’accident cérébelleux ou avec une forte suspicion d’accident cérébelleux doivent être admis pour une évaluation et une prise en charge plus approfondies.
Admettre dans un étage de télémétrie ou dans une unité de soins intensifs neurologiques en fonction de la présentation clinique et de la prise en charge. Les patients recevant une thrombolyse devront être admis à l’USI pour une surveillance neurologique.
Perles à retenir :
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