Vignetta clinica Una donna di 53 anni con una significativa storia medica di ipertensione si presenta al pronto soccorso con mal di testa e vertigini . I suoi sintomi sono stati costanti nelle ultime due settimane. Il suo medico di base le ha diagnosticato una vertigine periferica e l’ha mandata a casa sotto trattamento con meclizina, che non ha fornito sollievo dai sintomi. Esame fisico I segni vitali (VS) del triage includono PA 163/89, FC 78, T 98,4, FR 14, SpO2 98% in aria ambiente. All’esame non è stato osservato nistagmo. I suoi movimenti extraoculari e i nervi cranici II-XII sono intatti, la forza di tutte e quattro le estremità è 5/5 senza alcuna debolezza focale e non ci sono deficit sensoriali evidenti. È presente, tuttavia, dismetria dell’estremità superiore destra. |
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La TC del cranio senza contrasto rivela quanto segue:
Qual è la diagnosi?
Risposta : ictus cerebellare
Epidemiologia:
L’1-4% degli ictus si verifica nel cervelletto.
Negli Stati Uniti, ogni anno circa 795.000 persone soffrono di ictus.
Gli ictus cerebellari sono associati ad elevata morbilità e mortalità . L’edema associato all’infarto può causare ernia, aumento della pressione del tronco cerebrale o ostruzione del quarto ventricolo che porta all’idrocefalo ostruttivo.
Rispetto agli ictus cerebrali, il tasso di mortalità associato agli ictus cerebellari è quasi raddoppiato .
Mentre gli ictus nei pazienti pediatrici sono più rari, gli ictus del circolo posteriore rappresentano il 30-40% di tutti gli ictus infantili.
La letteratura suggerisce che l’età media dei pazienti è di 62 anni e che le cause più comuni sono la malattia aterosclerotica o cardioembolica. Meno comunemente, le dissezioni delle arterie vertebrali portano a ictus cerebellari che possono essere osservati nei pazienti più giovani .
Fisiopatologia:
Il cervelletto è rifornito da tre arterie principali: l’arteria cerebellare superiore, l’arteria cerebellare antero-inferiore e l’arteria cerebellare postero-inferiore.
Diversi tipi di ictus cerebellari possono essere definiti in base al loro apporto vascolare, sebbene le manifestazioni fisiche possano spesso sovrapporsi o essere atipiche.
Gli ictus dell’arteria cerebellare superiore si presentano più spesso con mal di testa, atassia dell’andatura, disartria . Vertigini e vomito si osservano meno frequentemente.
Ictus dell’arteria cerebellare posteriore inferiore presenti con grave disfagia, disartria, disfonia , nota anche come sindrome midollare laterale .
Gli ictus dell’arteria cerebellare anteriore inferiore, noti anche come sindrome pontina laterale , presentano i sintomi più diffusi. Ciò include vertigini gravi, nausea, vomito, nistagmo, emiatassia ipsilaterale, sindrome di Horner ipsilaterale, debolezza facciale, perdita della lacrimazione, perdita della salivazione, perdita del gusto nei 2/3 anteriori della lingua, perdita del riflesso corneale, perdita del dolore e della temperatura della faccia ipsilaterale e del corpo controlaterale.
Valutazione:
Distinguere la differenza tra vertigine periferica e centrale può essere difficile. La distinzione più importante è che le vertigini periferiche sono spesso accompagnate da sintomi vestibolococleari, possono essere innescate da posizioni, sono intermittenti, di solito senza mal di testa e non mostrano altri deficit neurologici (disturbi della vista, della parola, dell’andatura).
L’ esame obiettivo dovrebbe consistere in un esame neurologico completo che includa la valutazione dei nervi cranici, della funzione motoria, della sensibilità, della parola, del nistagmo, della posizione punta-naso, tallone-stinco e della deambulazione.
Anche la National Institutes of Health Stroke Scale può essere utile per determinare la gravità degli ictus, sebbene sia più utile per gli ictus che colpiscono la circolazione anteriore.
I test iniziali dovrebbero includere una TC senza contrasto della testa per valutare un ictus emorragico con l’aggiunta di una TC della testa e del collo se vi è qualche dubbio per un ictus della circolazione posteriore.
La diagnosi definitiva di ictus cerebellare viene effettuata con la risonanza magnetica del cervello , poiché le immagini TC (sia senza contrasto che con contrasto endovenoso) sono spesso insignificanti e hanno una bassa sensibilità per l’ictus cerebellare.
Si raccomandano anche l’ECG e gli esami di laboratorio (glucosio, emocromo, elettroliti, funzionalità renale/epatica, troponina, PT/PTT).
Trattamento:
Il trattamento dell’ictus cerebellare dipende dal fatto che l’eziologia dell’ictus sia ischemica o emorragica .
I pazienti con emorragia intracranica devono essere sottoposti a una valutazione neurochirurgica formale per determinare un trattamento chirurgico o di supporto.
Inversione dell’anticoagulazione secondo necessità:
Fornire un trattamento antiepilettico profilattico con levetiracetam 20 mg/kg IV.
Il controllo della pressione sanguigna è fondamentale per il trattamento e può essere controllato con boli di labetalolo e/o un’infusione di nicardipina o clevidipina.
Prima della riperfusione acuta nell’ictus ischemico, la pressione arteriosa target è <185/110 .
24 ore dopo la riperfusione acuta nell’ictus ischemico, obiettivo pressorio <180/105 .
L’obiettivo dell’ictus emorragico dipende dalla pressione sanguigna iniziale.
Pressione arteriosa sistolica basale 150-220, pressione arteriosa sistolica target 140.
Pressione arteriosa sistolica basale > 220, pressione arteriosa sistolica target 140-160.
Somministrare un bolo da 100 ml di soluzione salina ipertonica al 3% o mannitolo per segni e sintomi di edema cerebrale.
Mantenere la testata del letto sollevata a 30 gradi e, se il paziente è intubato, regolare la frequenza respiratoria più in alto per trattare temporaneamente l’edema cerebrale fino alla gestione definitiva.
Gli infarti cerebellari possono essere candidati alla trombolisi se si verificano entro il tempo corretto di 4,5 ore e il deficit è sufficientemente significativo da giustificarne l’uso, poiché esiste un alto rischio di sanguinamento.
Se non c’è trombolisi, dovrebbero ricevere aspirina 324 mg.
Se si riceve la trombolisi, l’aspirina deve essere continuata per 24 ore.
La terapia endovascolare, compresa la trombectomia meccanica e l’aspirazione, è riservata ai gravi ictus della circolazione posteriore, poiché storicamente il beneficio non è stato migliore del trattamento medico.
Guida:
I pazienti con ictus cerebellare diagnosticato o con alto sospetto di ictus cerebellare dovrebbero essere ricoverati per ulteriore valutazione e gestione.
Ricoverare in un piano di telemetria o in un’unità di terapia intensiva neurologica a seconda della presentazione clinica e della gestione. I pazienti sottoposti a trombolisi dovranno essere ricoverati in terapia intensiva per il monitoraggio neurologico.
Perle da ricordare:
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