Dexaméthasone versus chirurgie : approches thérapeutiques pour l’hématome sous-dural chronique

Points forts

Cet essai clinique multicentrique, randomisé et ouvert a étudié la non-infériorité de la dexaméthasone (cône de 19 jours) par rapport à la craniotomie à fraise chez les patients présentant un hématome sous-dural chronique nouvellement diagnostiqué.
Les résultats fonctionnels favorables (mesurés à l’aide de l’échelle de Rankin modifiée) étaient significativement moins fréquents dans le groupe dexaméthasone à 3 mois (aOR : 0,55).
De plus, la moitié des patients du groupe dexaméthasone ont dû subir une intervention chirurgicale, tandis que seulement 6,4 % des patients du groupe à fraises ont dû subir une nouvelle intervention chirurgicale. Au total, 59 % des patients du groupe dexaméthasone ont présenté des événements indésirables graves, tels que des infections respiratoires graves (contre 32 % dans le groupe chirurgie).
La dexaméthasone n’a pas démontré d’infériorité par rapport à la craniotomie par fraise chez les patients présentant un hématome sous-dural chronique nouvellement diagnostiqué en tant que traitement médical évitant la chirurgie.

Arrière-plan

Le rôle des glucocorticoïdes sans évacuation chirurgicale dans le traitement de l’hématome sous-dural chronique n’est pas clair.

Méthodes

Dans cet essai de non-infériorité multicentrique, ouvert et contrôlé , nous avons assigné au hasard des patients symptomatiques atteints d’hématome sous-dural chronique dans un rapport de 1 : 1 à un traitement dégressif de 19 jours à la dexaméthasone ou à un drainage par trépan.

Le critère d’évaluation principal était le résultat fonctionnel à 3 mois après la randomisation, évalué par le score modifié de l’échelle de Rankin (intervalle de 0 [aucun symptôme] à 6 [décès]).

La non-infériorité était définie par une limite inférieure de l’intervalle de confiance à 95 % de l’odds ratio pour un meilleur résultat fonctionnel avec la dexaméthasone qu’avec la chirurgie de 0,9 ou plus .

Les critères d’évaluation secondaires comprenaient les scores de l’échelle d’évaluation de la gravité des symptômes de Markwalder et de l’échelle de résultats étendue de Glasgow.

Résultats

De septembre 2016 à février 2021, nous avons recruté 252 patients sur un échantillon prévu de 420 ; 127 ont été affectés au groupe dexaméthasone et 125 au groupe chirurgie. L’âge moyen des patients était de 74 ans et 77 % étaient des hommes.

Le comité de surveillance des données et de la sécurité a mis fin à l’essai prématurément en raison de préoccupations concernant la sécurité et les résultats dans le groupe dexaméthasone.

Le rapport de cotes commun ajusté pour un score sur l’échelle de Rankin modifié plus faible (meilleur) à 3 mois avec la dexaméthasone qu’avec la chirurgie était de 0,55 (intervalle de confiance à 95 %, 0,34 à 0,90). ce qui n’a pas démontré la non-infériorité de la dexaméthasone. Les scores sur l’échelle d’évaluation de Markwalder et sur l’échelle de résultats étendue de Glasgow confirmaient généralement les résultats de l’analyse primaire.

Dexaméthasone versus chirurgie : approches thérapeutiques

Conclusions

Dans un essai portant sur des patients atteints d’hématome sous-dural chronique arrêté prématurément, le traitement à la dexaméthasone s’est révélé non inférieur au drainage par trépanation en ce qui concerne les résultats fonctionnels et a été associé à davantage de complications et à une probabilité plus élevée de chirurgie ultérieure.

(Financé par l’Organisation néerlandaise pour la recherche et le développement en santé et d’autres ; numéro DECSA EudraCT, 2015-001563-39).

Dexaméthasone versus chirurgie : approches thérapeutiques pour l’hématome sous-dural chronique

Se pencher sur le rôle des glucocorticoïdes par rapport à l’évacuation chirurgicale dans le traitement de l’hématome sous-dural chronique offre des considérations précieuses pour la prise de décision clinique.