Points saillants de la recherche :
|
Résumé
Arrière-plan:
Il a été démontré que l’intervention sur le mode de vie et la metformine préviennent le diabète ; Cependant, son efficacité dans la prévention des maladies cardiovasculaires associées au développement du diabète n’est pas claire. Nous avons examiné si ces interventions réduisaient l’incidence des événements cardiovasculaires majeurs sur un suivi médian de 21 ans des participants aux essais DPP (Diabetes Prevention Program) et DPPOS (Diabetes Prevention Program Outcomes Study).
Méthodes :
Au cours du DPP, 3 234 participants présentant une intolérance au glucose ont été assignés au hasard à 850 mg de metformine deux fois par jour, à un mode de vie intensif ou à un placebo, et suivis pendant 3 ans. Au cours des 18 années suivantes de suivi moyen dans DPPOS, tous les participants se sont vu proposer une intervention de groupe moins intensive sur le mode de vie, et la metformine a été poursuivie en ouvert dans le groupe metformine.
Le critère de jugement principal était la première survenue d’un infarctus du myocarde non mortel, d’un accident vasculaire cérébral ou d’un décès d’origine cardiovasculaire jugé selon des critères standard. Un résultat cardiovasculaire étendu comprenait le résultat principal ou une hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou angor instable, revascularisation coronarienne ou périphérique, maladie coronarienne diagnostiquée par angiographie ou infarctus du myocarde silencieux par ECG. Les ECG et les facteurs de risque cardiovasculaire ont été mesurés chaque année.
Résultats:
Ni la metformine ni l’intervention sur le mode de vie n’ont réduit le critère de jugement principal : rapport de risque pour la metformine par rapport au placebo 1,03 (IC à 95 %, 0,78-1,37 ; P = 0,81) et rapport de risque pour le mode de vie par rapport au placebo 1,14 (IC à 95 %, 0,87-1,50 ; P = 0,34).
L’ajustement des facteurs de risque n’a pas modifié ces résultats. Aucun effet d’aucune des interventions sur les résultats cardiovasculaires prolongés n’a été observé.
Conclusion:
Ni la metformine ni le mode de vie n’ont réduit les événements cardiovasculaires majeurs dans les DPPOS sur 21 ans malgré une prévention du diabète à long terme.
Incidence cumulée du total des événements cardiovasculaires indésirables majeurs (MACE) et des composantes des événements cardiovasculaires individuels par groupes d’intervention. A, Effets des interventions sur l’incidence cumulée (%) du premier MACE. La première occurrence de MACE individuelle présentée est : un infarctus du myocarde non mortel (B), un accident vasculaire cérébral non mortel (C) et un décès cardiovasculaire (D). Le groupe metformine est représenté en rouge, le groupe style de vie en vert et le groupe placebo en bleu.
Inscription : URL : https://www.clinicaltrials.gov ; Identifiants uniques : DPP (NCT00004992) et DPPOS (NCT00038727)
commentaires
Proposer une intervention de groupe sur le mode de vie pour tous, une utilisation intensive de statines et d’agents antihypertenseurs hors étude et une réduction de l’utilisation de la metformine à l’étude ainsi que de l’utilisation de la metformine hors étude au fil du temps peuvent avoir dilué les effets des interventions.
Un programme d’intervention sur le mode de vie comprenant une activité physique accrue, une alimentation saine et un objectif de perte de poids de 7 % ou plus, ou la prise du médicament metformine, s’est révélé efficace à long terme pour retarder ou prévenir le diabète de type 2 chez les adultes atteints de prédiabète. Cependant, aucune des deux approches n’a réduit le risque de maladie cardiovasculaire chez les participants à l’étude au cours des 21 années de l’étude, selon les résultats de l’étude sur les résultats du programme multicentrique de prévention du diabète (DPPOS). publié aujourd’hui dans la revue à comité de lecture phare de l’American Heart Association. Circulation.
Le diabète de type 2 (DT2) est la forme de diabète la plus courante, touchant plus de 34 millions de personnes aux États-Unis, soit près de 11 % de la population américaine, selon le rapport 2020 National Diabetes Statistics des Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis. .
Les maladies cardiovasculaires (MCV) sont la principale cause de décès et d’invalidité chez les personnes atteintes de DT2. Le diabète de type 2 survient lorsque l’organisme ne peut pas utiliser efficacement l’insuline qu’il produit et que le pancréas ne peut pas produire des quantités suffisantes d’insuline. Les adultes atteints de diabète de type 2 sont deux fois plus susceptibles de mourir de maladies cardiovasculaires, notamment de crises cardiaques, d’accidents vasculaires cérébraux ou d’insuffisance cardiaque, que les adultes non diabétiques de type 2. Les personnes atteintes de DT2 présentent souvent d’autres facteurs de risque de maladies cardiovasculaires, comme le surpoids ou l’obésité, l’hypertension artérielle ou un taux de cholestérol élevé.
Le DPPOS a évalué 21 ans de suivi (jusqu’en 2019) pour les 3 234 adultes qui ont participé à l’essai initial du Programme de prévention du diabète (DPP) de 3 ans. Cette analyse DPPOS visait à déterminer si le médicament metformine ou une intervention sur le mode de vie pouvait réduire le risque de maladie cardiovasculaire ou le taux d’événements cardiaques majeurs, tels qu’une crise cardiaque, un accident vasculaire cérébral ou un décès dû à une maladie cardiovasculaire.
"Le risque de maladie cardiovasculaire chez les personnes atteintes de prédiabète augmente, et le risque de maladie cardiovasculaire augmente encore plus avec le temps après le développement et la progression du diabète de type 2", a déclaré Ronald B. Goldberg, MD, président du groupe de rédaction du DPPOS et professeur de médecine. . , biochimie et biologie moléculaire dans la division du diabète, de l’endocrinologie et du métabolisme, et membre principal du corps professoral et codirecteur du laboratoire clinique du Diabetes Research Institute de la Miller School of Medicine de l’Université de Miami, en Floride. "Nous nous sommes concentrés sur l’évaluation de l’impact des interventions liées au mode de vie ou à la metformine pour la prévention du diabète de type 2 chez les personnes atteintes de prédiabète afin de réduire les maladies cardiovasculaires."
Le DPP était un essai randomisé historique mené dans 27 centres aux États-Unis entre 1996 et 2001 pour évaluer comment prévenir ou retarder l’apparition du DT2 chez les personnes atteintes de prédiabète. Les participants à l’étude ont été évalués et acceptés dans le DPP sur la base de ces critères : initialement, une lecture de glycémie sur 2 heures de 140 à 199 mg/dL lors d’un test oral de tolérance au glucose ; niveaux de glucose à jeun de 95 à 125 mg/dL ; et indice de masse corporelle de 24 kg/m2 ou plus.
Un groupe racialement diversifié de 3 234 adultes a été étudié dans le cadre du DPP initial pendant près de trois ans. Les participants avaient en moyenne 51 ans et près de 70 % des participants étaient des femmes. Les personnes du groupe d’intervention intensive sur le mode de vie (amélioration nutritionnelle et activité physique visant à atteindre une perte de poids de 7 %) ont réduit l’incidence du développement du DT2 de 58 %, et les participants prenant des doses de metformine fois par jour ont eu une incidence réduite de 31 % du DT2, par rapport à avec des personnes du groupe placebo qui ont reçu des soins standard, qui comprenaient des informations sur le traitement et la gestion efficaces du DT2 au moment du diagnostic.
Le DPPOS a débuté en 2002 et était ouvert à tous les participants à l’essai DPP initial. Le DPPOS a recruté près de 90 % des participants à l’étude initiale pour un suivi allant jusqu’à 25 ans afin d’évaluer l’impact à long terme des interventions sur le développement du DT2 et de ses complications.
En raison du succès de l’intervention sur le style de vie, tous les participants à l’étude se sont vu proposer de participer à l’intervention sur le style de vie en groupe sur une période de transition d’un an.
Le groupe prenant de la metformine dans l’essai DPP initial a pu continuer à prendre le médicament pendant le DPPOS et savait qu’il prenait de la metformine et non le placebo. (Les groupes metformine et placebo étaient en aveugle dans le DPP initial, de sorte que les participants ne savaient pas s’ils prenaient de la metformine ou un placebo pendant cette période.)
« Dès le début du programme de prévention du diabète, nous nous sommes principalement intéressés à savoir si la prévention du diabète entraînerait une réduction du développement des complications provoquées par le diabète de type 2 : maladies cardiovasculaires, maladies rénales, rétinopathie et neuropathie », a-t-il déclaré. Goldberg. « Il est important de contrôler la glycémie et nous encourageons les interventions visant à prévenir les complications à long terme du diabète de type 2. »
Le DPPOS a évalué les résultats des maladies cardiovasculaires pour déterminer les effets des interventions liées au mode de vie et à la metformine sur le risque des participants de subir une crise cardiaque non mortelle, un accident vasculaire cérébral ou un décès dû à un événement cardiovasculaire, en comparant les résultats de chaque groupe d’intervention avec le groupe placebo. Les chercheurs ont rapporté des résultats basés sur un suivi médian de 21 ans , qui comprenait la période de suivi médiane de trois ans de l’essai DPP initial. Les auteurs ont effectué une analyse futile des résultats cardiovasculaires, ce qui a abouti à l’arrêt de l’étude avant la fin du suivi prévu de 25 ans.
Tout au long de l’étude, les participants ont été évalués chaque année par des tests d’électrocardiogramme ; des mesures de vos facteurs de risque de maladie cardiovasculaire, notamment le tabagisme, le taux de cholestérol et la tension artérielle ; et les mesures de l’indice de masse corporelle. Le pourcentage de tous les participants prenant des médicaments hypotenseurs et hypocholestérolémiants a augmenté au cours de l’étude et était légèrement inférieur parmi les participants du groupe mode de vie par rapport aux deux autres groupes.
Après un suivi moyen de 21 ans, les chercheurs n’ont trouvé aucune différence significative dans l’incidence des crises cardiaques, des accidents vasculaires cérébraux ou des décès d’origine cardiovasculaire entre les trois groupes d’intervention.
Plus précisément, l’analyse a révélé :
- Il y a eu une réduction ou un retard continu du développement du DT2 pendant une période allant jusqu’à 15 ans.
- Le nombre de crises cardiaques non mortelles dans chaque groupe était similaire : 35 crises cardiaques se sont produites dans le groupe d’intervention sur le mode de vie ; 46 dans le groupe metformine ; et 43 dans le groupe placebo.
- Des similitudes ont également été constatées dans le nombre d’accidents vasculaires cérébraux non mortels : 39 incidences d’accidents vasculaires cérébraux dans le groupe d’intervention sur le mode de vie ; 16 dans le groupe metformine seule ; et 28 dans le groupe placebo.
- Le nombre de décès dus à des événements cardiovasculaires était faible : 37 décès parmi les participants à l’intervention sur le mode de vie ; 39 dans le groupe metformine ; et 27 chez les participants qui ont pris le placebo au cours de l’essai DPP initial.
« Le fait que ni un programme d’intervention sur le mode de vie ni la metformine n’ont entraîné une diminution des maladies cardiovasculaires chez les personnes atteintes de prédiabète peut signifier que ces interventions ont une efficacité limitée, voire inexistante, dans la prévention des maladies cardiovasculaires, bien qu’elles soient très efficaces pour prévenir ou retarder leur développement. Diabète de type 2 », a déclaré Goldberg. « Il est important de noter que la plupart des participants à l’étude ont également été traités avec des médicaments contre le cholestérol et la tension artérielle , connus pour réduire le risque de maladies cardiovasculaires. Par conséquent, le faible taux de développement de maladies cardiovasculaires observé dans l’ensemble peut être dû à ces médicaments, ce qui rend difficile l’identification d’un effet bénéfique du mode de vie ou d’une intervention à base de metformine. "Des recherches futures sont nécessaires pour identifier les sous-groupes à risque plus élevé afin de développer une approche plus ciblée de la prévention des maladies cardiovasculaires chez les personnes atteintes de prédiabète et de diabète de type 2."
L’étude présentait plusieurs limites . Les chercheurs ont sélectionné un sous-groupe de personnes répondant aux critères du prédiabète ; cependant, ces résultats ne peuvent pas être généralisés à toutes les personnes atteintes de prédiabète. De plus, l’intensité de l’intervention sur le mode de vie a été réduite après la phase initiale du DPP et, au cours de la période d’étude de 21 ans, il y a eu une réduction progressive de l’observance du traitement par les participants du groupe DPP. metformine.
Il y a également eu une utilisation de metformine en dehors de l’étude chez des patients diagnostiqués avec un diabète de type 2, ce qui pourrait avoir dilué les différences entre les groupes d’étude. Le niveau élevé de médicaments contre la tension artérielle et le cholestérol prescrits par l’équipe de soins primaires des participants, ainsi que la moindre utilisation de médicaments contre la tension artérielle dans le groupe axé sur le mode de vie, peuvent avoir influencé les résultats. Il peut également y avoir une sous-estimation des événements cardiovasculaires, car certains participants n’ont pas terminé les 21 années de suivi.
"Ces résultats à long terme confirment que le lien entre le diabète de type 2 et les maladies cardiovasculaires est complexe et nécessite davantage de recherches pour mieux le comprendre", a déclaré le directeur médical de l’American Heart Association pour la prévention, Eduardo Sanchez, MD, MPH, FAHA, FAAFP, et responsable clinique. pour Know Diabetes by Heart, une initiative collaborative entre l’American Heart Association et l’American Diabetes Association qui aborde le lien entre le diabète et les maladies cardiovasculaires. « Cependant, ces résultats importants nous indiquent également qu’une intervention sur le mode de vie est incroyablement efficace pour retarder ou prévenir le diabète de type 2, ce qui, en soi, réduit le risque de maladie cardiovasculaire. "Le CDC estime que près d’un adulte sur trois aux États-Unis souffre de prédiabète. La prévention ou le retardement du diabète de type 2 est donc un impératif de santé publique pour contribuer à prolonger et à améliorer la vie de millions de personnes."
Effet de la metformine et des interventions liées au mode de vie par rapport au placebo sur l’incidence cumulée des événements cardiovasculaires indésirables majeurs étendus (MACE étendu). La figure montre les effets des interventions sur l’incidence cumulée (%) de la première occurrence de l’événement cardiovasculaire prolongé. Le groupe metformine est représenté en rouge, le groupe style de vie en vert et le groupe placebo en bleu.
Point de vue clinique Quoi de neuf? • Au cours des 21 années de suivi des 3 234 participants au DPP (Diabetes Prevention Program) qui ont commencé avec une intolérance au glucose et ont été suivis dans le cadre de l’étude DPPOS (Diabetes Prevention Program Outcomes Study), ni la metformine ni les interventions liées au mode de vie n’ont réduit les événements cardiovasculaires indésirables majeurs par rapport au placebo, malgré une diminution du développement du diabète. la fourniture d’une intervention moins intensive sur le mode de vie pour tous les participants au DPPOS et l’utilisation accrue de la metformine en dehors de l’étude au fil du temps, ce qui peut avoir limité les effets apparents des interventions et ont constitué des stratégies préventives précieuses. Quelles sont les implications cliniques ? • Malgré une réduction significative à long terme du développement du diabète, la metformine et les interventions liées au mode de vie pourraient ne pas avoir d’effets supplémentaires dans la prévention des maladies cardiovasculaires dans le contexte d’une intolérance au glucose ou d’un diabète de type 2 précoce avec une maladie cardiovasculaire minime et des stratégies de traitement modernes pour réduire la glycémie. hypolipidémiants et antihypertenseurs. • La metformine et l’intervention sur le mode de vie réduisent le risque de diabète de type 2, mais peuvent ne pas fournir une protection supplémentaire contre les maladies cardiovasculaires lorsque la glycémie, les lipides et la tension artérielle sont bien contrôlés. |
Les co-auteurs sont Trevor J. Orchard, MD ; Jill P. Crandall, MD; Edward J. Boyko, MD, MPH ; Matthieu Budoff, MD ; Dana Dabelea, MD, Ph.D. ; Kishore M. Gadde, MD ; William C. Knowler, MD, Dr PH ; Christine G. Lee, MD, MS ; David M. Nathan, MD ; Karol Watson, MD; et Marinella Temprosa, Ph.D. Les divulgations de l’auteur sont répertoriées dans le manuscrit.
