La diffusione globale del grave coronavirus respiratorio acuto (SARS-CoV-2) ha messo la comunità scientifica di fronte a un’emergenza sanitaria. I cambiamenti anatomici, fisiologici e immunologici che accompagnano la gravidanza possono aumentare la suscettibilità delle donne incinte alle infezioni; Tuttavia, gli effetti dell’infezione da SARS-CoV2 su donne incinte, feti e neonati rimangono incerti.1–3
Sono stati descritti tre meccanismi di trasmissione verticale: trasmissione intrauterina, trasmissione intrapartum, quando l’infezione si verifica durante il parto, e trasmissione parto e postnatale, quando avviene attraverso le secrezioni respiratorie o altre infezioni attraverso l’allattamento al seno o attraverso il contatto con altre persone che accudiscono. infetto.4,5
Ad oggi, non è chiaro se la trasmissione verticale di SARS-CoV-2 sia possibile, poiché in letteratura sono stati pubblicati dati contrastanti.6,7 Il tasso di trasmissione perinatale di SARS-CoV-2 è variabile, con la maggior parte delle serie circa il 2-5%,8-10 anche se esistono pubblicazioni che riportano fino al 12%,11 con una trasmissione prevalentemente postnatale.12
Sebbene gli studi che valutano la trasmissione verticale siano per lo più epidemiologici,11,12 non esistono prove sufficienti della trasmissione virale in campioni biologici attraverso tecniche microbiologiche.
L’obiettivo principale degli autori era descrivere la trasmissione dell’infezione da SARS-CoV-2 nei neonati esposti per via intrauterina analizzando la carica virale in campioni biologici di madri e neonati. L’obiettivo secondario era descrivere l’epidemiologia e le caratteristiche cliniche delle donne incinte infette e la storia ostetrica e perinatale dei loro neonati.
| Materiali e metodi |
Studio prospettico, osservazionale, descrittivo e multicentrico in 13 ospedali spagnoli inclusi nella coorte GEStational e NEOnatal (GESNEO)-COVID, che include RECLIP (Rete spagnola di studi clinici pediatrici).
> Popolazione e periodo di studio
Sono state incluse nello studio donne incinte con infezione da SARSCoV-2 microbiologicamente confermata durante qualsiasi trimestre di gravidanza o parto e i loro neonati. La diagnosi di infezione è stata effettuata eseguendo il test della reazione a catena della polimerasi con trascrizione inversa (RT-PCR) su tamponi nasofaringei. Le donne in gravidanza con risultati positivi al test sierologico IgG non sono state incluse in questa analisi. I pazienti sono stati inclusi nello studio tra il 15 marzo 2020 e il 30 novembre 2020.
> Variabili epidemiologiche e cliniche
Dalle donne incinte sono state raccolte informazioni demografiche e cliniche, comprese comorbilità e storia ostetrica. Per l’infezione da SARS-CoV-2 sono stati specificati il momento della diagnosi, la presentazione clinica, la necessità di trattamento, i test di imaging e il ricovero in ospedale per l’infezione.
Durante il periodo neonatale dei neonati sono stati raccolti dati clinici perinatali e del parto, dati antropometrici, tipo di alimentazione e comorbidità.
Sebbene possano esserci lievi variazioni a seconda del protocollo di ciascun centro partecipante, i neonati asintomatici le cui madri presentavano uno stato clinico adeguato sono stati tenuti in isolamento congiunto nel reparto di ostetricia. Se un neonato necessitava di ricovero in ospedale, questo veniva effettuato in una stanza di isolamento fino al risultato della RT-PCR.
I neonati sono stati classificati secondo il meccanismo di trasmissione descritto da Blumberg et al.4
Successivamente, sono stati creati due gruppi per confrontare le caratteristiche demografiche e cliniche materne di base e gli esiti neonatali, in base allo stato di infezione dei neonati. Il gruppo 1 era costituito da neonati non infetti e dalle loro madri, mentre il gruppo 2 era costituito da neonati infetti (infezione intrauterina, intrapartum o postnatale precoce) e dalle loro madri.
> Campioni microbiologici: raccolta, conservazione e lavorazione
Nelle donne in gravidanza sono stati ottenuti tamponi nasofaringei per la RT-PCR SARS-CoV-2 alla diagnosi e al parto.
Al momento del parto, sono stati raccolti campioni di sangue materno e placentare per la RT-PCR, nonché campioni di sangue del cordone ombelicale. I campioni sono stati inizialmente congelati e archiviati nel Servizio di Microbiologia dell’Ospedale Universitario Generale Gregorio Marañón fino al momento dell’analisi.
Inoltre, i campioni di placenta sono stati raccolti in formalina per la successiva analisi immunoistochimica. I tamponi nasofaringei per RT-PCR sono stati eseguiti sui neonati nelle prime 24-48 ore dopo il parto. In quelli con risultato positivo, è stato eseguito immediatamente un secondo test per confermare i risultati. La RT-PCR dei tamponi nasofaringei è stata eseguita anche in tutti i neonati al 14° giorno di vita. Campioni di urina e meconio sono stati raccolti durante le prime 48 ore di vita.
Nelle donne in gravidanza che allattavano al seno, i campioni di latte materno sono stati raccolti manualmente o con tiralatte dopo un’adeguata igiene del seno.
I campioni biologici nei mezzi di trasporto virali sono stati analizzati per la presenza di RNA SARS-CoV-2 mediante RT-PCR per rilevare il gene N e il gene ORF1a1b (TaqPath Multiplex, Thermo Fisher).
> Analisi statistica
Le variabili continue sono descritte come mediane e intervalli interquartili (IQR) e le variabili categoriali come frequenze e percentuali assolute. Per il confronto delle variabili categoriali è stato utilizzato il test χ2 o il test esatto di Fisher, a seconda dei casi, e per le variabili continue è stato utilizzato il test della somma dei ranghi di Wilcoxon, con ap < 0,05, che è stato considerato statisticamente significativo. I dati sono stati analizzati utilizzando StataCorp. 2019. Software statistico Stata: versione 16. College Station, TX: StataCorp LLC.
> Considerazioni etiche
Lo studio è stato approvato dal Comitato Etico per la Ricerca Clinica dell’Ospedale Universitario Generale Gregorio Marañón (Codice IRB 00006051) e da tutti i centri partecipanti. Il consenso informato è stato ottenuto dalle madri o dai tutori legali dei neonati.
| Risultati |
È stata dettagliata l’evoluzione di 174 donne incinte con infezione da SARS-CoV-2 durante la gravidanza e di 177 neonati (171 singoli, 3 gemelli).
> Dati microbiologici
Al momento del parto, il 39% delle donne incinte aveva un’infezione acuta (RT-PCR positiva, IgG negativa), il 30% aveva un’infezione recente (RT-PCR positiva, IgG positiva) e il 31% aveva un’infezione pregressa. (RT-PCR negativo, IgG positivo con RT-PCR positivo durante la gravidanza).
Sono stati raccolti per la RT-PCR un totale di 115 campioni di sangue materno e 81 campioni di placenta, che hanno rivelato solo 1 caso di carica virale nel campione di sangue e placenta di 1 donna incinta. Questi campioni appartenevano ad una donna incinta di 33 anni di origine latinoamericana con infezione acuta al momento del parto, i cui sintomi clinici lievi (febbre, mal di testa e sintomi catarrali) erano iniziati 48 ore prima del parto. Il neonato è rimasto asintomatico e tutti i campioni raccolti (tampone nasofaringeo, sangue del cordone ombelicale, urina, meconio e latte materno) erano negativi per SARS-CoV-2.
Le analisi immunoistochimiche di tutti i campioni placentari per SARS-CoV-2 (16) erano negative.
Sono stati analizzati settantanove campioni di latte materno e in nessuno dei campioni è stata rilevata alcuna carica virale.
Tutti i risultati della RT-PCR per i campioni di sangue del cordone ombelicale e di sangue neonatale (64) erano negativi. La carica virale è stata rilevata in 3 campioni di urina di neonati e in 3 campioni di meconio. Tutti i casi erano neonati con infezione acuta da SARS-CoV-2 diagnosticata mediante RT-PCR positiva di un tampone nasofaringeo nelle prime 48 ore di vita.
> Caratteristiche dei neonati con COVID-19 e meccanismo di trasmissione
Tutti i neonati (177) sono stati analizzati mediante RT-PCR su tamponi nasofaringei nelle prime 24-48 ore dopo il parto e a 14 giorni di vita. Un totale di 159 neonati hanno avuto risultati RT-PCR negativi; pertanto, erano considerati neonati non infetti. Dodici neonati sono stati identificati con risultati positivi alla RT-PCR nei tamponi nasofaringei.
Secondo la classificazione Blumberg, l’infezione dei neonati 1-3 è stata classificata come risultato di trasmissione intrauterina, 4-9 come risultato di trasmissione intrapartum o postnatale precoce e 10-12 come risultato di contaminazione delle secrezioni nasofaringee o viremia transitoria. Esclusi i casi di contaminazione da secrezioni nasofaringee o viremia transitoria, il 5,1% (9) dei neonati ha avuto diagnosi di infezione da SARS-CoV-2 in epoca neonatale, l’1,7% (3) l’ha contratta per via intrauterina e il 3,4% (6) l’ha contratta durante il parto o all’inizio del periodo postnatale.
Tutti sono nati da madri gravemente infette al momento del parto. Nessuna delle donne incinte presentava una carica virale nel sangue materno o nei campioni di placenta.
Solo 2 neonati infetti su 9 hanno presentato sintomi, entrambi con distress respiratorio che si è evoluto in modo soddisfacente durante il follow-up.
> Confronto delle caratteristiche materne e neonatali in base ai tassi di infezione neonatale
Non sono state riscontrate differenze nelle caratteristiche demografiche e cliniche delle donne incinte rispetto ai neonati. Non sono state riscontrate differenze nella storia o nella storia perinatale dei neonati.
Rispetto ai neonati non infetti, i neonati infetti non hanno sviluppato più sintomi e non hanno avuto tassi di ricovero più elevati nell’unità di terapia intensiva neonatale.
I neonati infetti venivano nutriti più frequentemente con una combinazione di latte artificiale e latte materno rispetto ai neonati non infetti, senza differenze nei tassi di alimentazione con formula artificiale.
| Discussione |
In questa ampia coorte di bambini nati da madri con infezione da SARSCoV-2 durante la gravidanza, il 5,1% ha avuto infezioni neonatali, con infezioni più comuni nel primo periodo postnatale. Non è stata rilevata alcuna carica virale in nessuno dei campioni di sangue del cordone ombelicale prelevati da neonati infetti, né nella placenta né nel latte materno raccolto.
La trasmissione verticale di SARS-CoV-2 rimane oggi molto dibattuta, con alcuni studi che mostrano risultati controversi, e la maggior parte degli studi pubblicati sono casi clinici o indagini retrospettive.13 In questa coorte di neonati esposti a SARS-CoV-2 durante la gravidanza, Il 5,1% aveva infezioni neonatali, un risultato simile a quello di altri studi pubblicati in precedenza.8–10
In una revisione sistematica e meta-analisi di Di Toro et al,14 11 neonati su 275 sono risultati positivi per SARS-CoV-2 (5%). Risultati comparabili sono stati descritti da Kotylar et al.15 nella loro revisione sistematica e meta-analisi, con un tasso di infezione del 3,2% e 48 neonati positivi su 936 neonati. Inoltre, hanno differenziato tra studi provenienti dalla Cina e dall’Europa, con tassi più elevati di trasmissione verticale riportati negli studi europei rispetto a quelli cinesi (4,9% nel Regno Unito contro 2% in Cina).16
Classificare i neonati in base al meccanismo di trasmissione è difficile4 a causa della grande eterogeneità nelle definizioni di trasmissione verticale. Una delle prime classificazioni è stata quella proposta da Blumberg et al., 4 che è stata utilizzata in questo studio. Successivamente sono state pubblicate nuove classificazioni, tra cui quella dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS),5 aggiornata a febbraio 2021.
Vi è un crescente interesse nello stabilire se la trasmissione intrauterina sia possibile. In questo studio e secondo la classificazione Blumberg, la positività dei tamponi nasofaringei mediante RT-PCR nelle prime 24 ore di vita e la sua successiva persistenza consente di classificare l’infezione del neonato come trasmissione intrauterina. Ciò differisce dalla classificazione dell’OMS, secondo la quale per la trasmissione "confermata" è necessario un campione sterile positivo nelle prime 24-48 ore di vita (sangue del cordone ombelicale, placenta, liquido amniotico, lavaggio broncoalveolare o liquido cerebrospinale), con solo "possibile" trasmissione identificata da campioni di essudato rinofaringeo.
In questa serie, non sono stati ottenuti campioni di liquido amniotico o placentare da nessuno dei neonati classificati come aventi trasmissione intrauterina e solo in 1 caso è stata eseguita RT-PCR sul sangue del cordone ombelicale, che è risultato negativo. Secondo la classificazione dell’OMS i 3 neonati sarebbero da classificare come aventi “possibile” trasmissione intrauterina.
Il secondo potenziale meccanismo di trasmissione è la trasmissione intrapartum o postnatale precoce. Blumberg e collaboratori hanno raggruppato questi due meccanismi, mentre la classificazione dell’OMS differenzia tra trasmissione intrapartum e postnatale precoce in base al momento del test microbiologico: un test positivo per la trasmissione intrapartum avviene tra le 24 e le 48 ore di vita, richiedendo un test negativo nelle prime 24 ore. ore, e la trasmissione postnatale precoce è definita quando avviene 48 ore dopo la nascita.
La ristretta linea temporale che separa i 2 meccanismi rende estremamente difficile distinguerli. In entrambi i casi, la diagnosi può essere stabilita da campioni nasofaringei, senza la stretta necessità di campioni sterili positivi.
In questo studio sono stati inclusi sei neonati con trasmissione intrapartum o postnatale precoce. Cinque hanno avuto un test diagnostico negativo nelle prime 48 ore di vita, con RT-PCR positiva alla visita di follow-up a 2 settimane di vita, corrispondente a trasmissione postnatale precoce secondo la classificazione OMS.
Il sesto caso riguardava un neonato la cui madre era risultata positiva alla RT-PCR nelle prime 24 ore dopo il parto. I risultati della RT-PCR del neonato erano positivi a 48 ore di età. Secondo la classificazione dell’OMS, questo caso sarebbe classificato come “possibile” trasmissione postnatale precoce in assenza di un precedente test diagnostico negativo.
L’ultimo meccanismo di trasmissione proposto da Blumberg et al., la contaminazione da secrezioni nasofaringee o viremia transitoria, è stato attribuito a 3 neonati in questo campione. La classificazione dell’OMS definisce questi casi come indeterminati nell’ambito della trasmissione intrauterina. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, il primo tampone nasofaringeo del neonato è stato eseguito dopo il contatto pelle a pelle con la madre e l’isolamento articolare nella stessa stanza. La mancanza di persistenza virale fa sì che questi neonati non possano essere considerati infetti, quindi non sono stati inclusi nella successiva analisi.
Le caratteristiche clinico-epidemiologiche delle donne incinte di questa serie erano simili a quelle riportate in altri studi 9, 17 e non sono state riscontrate differenze nel confronto in base allo stato di infezione neonatale.
Tutte le madri di neonati infetti avevano un’infezione acuta al momento del parto, suggerendo che la trasmissione avviene principalmente nella fase tardiva della gestazione e durante il parto e che non esistono fattori di rischio materno che contribuiscono alla trasmissione ai neonati. nato.
In questo campione, né la gravità dell’infezione materna né la presenza di sintomi erano correlati all’infezione neonatale. In ogni caso, a causa dell’esiguo numero di neonati infetti, queste conclusioni devono essere prese con cautela. A nostra conoscenza, nessuno studio prospettico ha descritto la presenza di alcune caratteristiche materne che predispongono i neonati alle infezioni.
In questa coorte non sono state riscontrate differenze nell’età gestazionale, nel tipo di parto, nei sintomi e nella necessità di ricovero tra neonati infetti e non infetti. I sintomi neonatali più comuni di COVID-19 descritti in letteratura sono tachipnea, rigurgito di latte, tosse, vomito e febbre.18
Nel presente studio, dei 9 neonati infetti, solo 2 presentavano sintomi (22,2%): tachipnea transitoria e sindrome da distress respiratorio, prematurità. A causa dell’elevata frequenza di questi sintomi nelle unità neonatali, non è possibile garantire che questa presentazione clinica sia dovuta all’infezione da SARS-CoV-2. Nessuno dei neonati infetti presentava febbre o sintomi digestivi.
Una revisione sistematica pubblicata da Mirbeik et al., 8 comprendente 17 articoli con dati microbiologici, non ha trovato prove di SARSCoV-2 nella placenta, nel sangue del cordone ombelicale o nei campioni di latte materno. D’altra parte, una recente revisione sistematica e meta-analisi pubblicata nel 2021 ha rilevato 1 campione di sangue del cordone ombelicale e 2 campioni di placenta positivi per SARS-CoV-2.
In questa coorte, le cariche virali SARS-CoV-2 sono state trovate solo in 1 campione di sangue e 1 campione di placenta, entrambi di una donna incinta con infezione acuta al momento del parto. Poiché si trattava di campioni prelevati da una donna incinta con sintomi lievi e poiché successivamente non è stata osservata la trasmissione verticale al neonato, potrebbe essersi verificata una contaminazione nell’analisi dei campioni.
In uno studio di Elbow et al.19 in cui sono stati analizzati 62 campioni di sangue materno e del cordone ombelicale di neonati e 44 placente di madri infette, non è stata trovata alcuna prova di RNA di SARS-CoV-2.
SARS-CoV-2 non è stato rilevato in nessuno dei campioni di placenta. Diversi studi hanno analizzato le alterazioni anatomopatologiche nella placenta delle donne incinte con COVID-19, senza riscontrare differenze significative rispetto alle donne incinte non infette.20,21 Uno studio di Levitan et al. 20 non hanno trovato prove del virus durante l’analisi immunoistochimica dei campioni placentari.
All’inizio della pandemia c’era una grande controversia sull’opportunità o meno di allattare al seno perché non si sapeva se potesse essere una possibile via di trasmissione del virus. In conformità con le raccomandazioni della Società Spagnola di Neonatologia, 22 dell’OMS23 e dell’Accademia Americana di Pediatria, 24 in questo gruppo di ospedali spagnoli, l’allattamento al seno è stato mantenuto nelle madri infette seguendo le relative misure igieniche, compreso l’uso di mascherine. il contatto materno con il neonato e attraverso l’igiene delle mani e del seno.
Gli autori non hanno trovato cariche virali nei campioni di latte materno. Ad oggi, diversi studi hanno valutato la presenza del virus nel latte materno, con risultati controversi.25, 26 Inoltre, questi studi avevano un campione di piccole dimensioni. Grob et al.27 sono stati tra i primi a trovare l’RNA virale in campioni seriali di latte di una madre infetta.
Alcuni studi con un numero maggiore di pazienti, come quello di Pace et al., 28 in cui sono stati studiati campioni di 18 donne, non hanno trovato RNA virale in campioni seriali di latte di madri infette.
In questa coorte, i neonati infetti sono stati allattati esclusivamente al seno meno frequentemente, con possibile perdita dei benefici a lungo termine del latte materno, sebbene questi risultati debbano essere interpretati con cautela a causa delle dimensioni ridotte del campione.
Sono stati pubblicati studi su pazienti adulti29 e popolazioni pediatriche30 in cui il virus è stato isolato in campioni di urina e feci e la carica virale può essere mantenuta anche nelle escrezioni fecali per settimane dopo l’infezione. In questo campione, il virus è stato rilevato mediante RT-PCR nelle urine e nel meconio di 4/9 (44,4%) neonati con infezione confermata mediante PCR nell’essudato rinofaringeo.
Uno dei principali limiti di questo studio è l’eterogeneità nel reclutamento dei pazienti; All’inizio della pandemia, solo le donne incinte con sintomi sono state testate mediante RT-PCR, con la conseguente perdita di donne incinte asintomatiche che potenzialmente avrebbero potuto essere incluse nel primo mese dello studio. Inoltre, non erano disponibili campioni di sangue, placenta o latte di tutte le diadi incluse nello studio. Inoltre, questo studio includeva solo neonati vivi; pertanto non sono disponibili informazioni sulla possibilità che l’infezione durante la gravidanza possa causare aborto spontaneo o morte del feto intrauterino.
I punti di forza di questo studio includono l’ampia dimensione del campione e la natura multicentrica. Un’altra caratteristica degna di nota è che questo studio ha permesso di comprendere la storia naturale dell’infezione da SARS-CoV-2 senza l’influenza dello stato vaccinale, come è stato fatto all’inizio della pandemia.
| Conclusioni |
In questo ampio studio prospettico, la trasmissione intrauterina di SARS-CoV-2 era possibile, sebbene rara, e la trasmissione postnatale precoce attraverso il contatto diretto con persone infette si è verificata più frequentemente.
La maggior parte dei neonati infetti rimane asintomatica o presenta sintomi lievi con una buona evoluzione successiva durante il follow-up. Non sono state riscontrate caratteristiche epidemiologiche materne che predisponessero all’infezione neonatale, sebbene sia stato osservato che i neonati infetti provenivano da madri con infezione acuta al momento del parto.
La presenza di viremia nei campioni di sangue materno e placentare era aneddotica in questa coorte e il virus non è stato trovato nel sangue del cordone ombelicale o nei campioni di sangue neonatale.
La possibilità di trasmissione virale attraverso il latte materno è improbabile, poiché nei campioni studiati non è stata rilevata alcuna carica virale; Pertanto, l’allattamento al seno non è controindicato in caso di infezione.
Infine, il virus può essere rilevato nei campioni di urina e di meconio dei neonati infetti.
| Commento |
Si è trattato di uno studio prospettico, osservazionale e multicentrico che ha valutato la trasmissione verticale di SARS-CoV-2, una condizione che rimane ancora controversa.
I neonati esposti a SARS-CoV-2 sono stati studiati mediante PCR di tamponi nasofaringei entro le prime 24-48 ore e 14 giorni di vita.
In totale, si ritiene che il 5,1% abbia avuto un’infezione da SARS-CoV-2 nel periodo neonatale, l’1,7% intrauterino e il 3,4% intrapartum o postnatale precoce. Si è concluso che la trasmissione intrauterina di SARS-CoV-2 è possibile, sebbene rara, mentre la trasmissione postnatale precoce è più comune.
La maggior parte dei neonati infetti è rimasta asintomatica o ha presentato sintomi lievi con progressione favorevole.
Non è stata riscontrata alcuna caratteristica materna che predisponga i neonati alle infezioni neonatali. Sebbene non sia stata riscontrata la presenza di SARS-CoV2 nei campioni di sangue del cordone ombelicale o di latte materno, la carica virale è stata rilevata nei campioni di urina e di meconio dei neonati infetti.
