Predire le complicanze dell’isterectomia

Previsione delle complicanze maggiori nei pazienti sottoposti a isterectomia laparoscopica e aperta per indicazioni benigne

L’isterectomia è una delle procedure chirurgiche più frequentemente eseguite. Il Canada ha uno dei tassi di isterectomia più alti al mondo, con un terzo delle donne sottoposte a questa procedura prima dei 60 anni. Sia i medici che i pazienti preferiscono gli approcci ad accesso minimo, e la percentuale di isterectomie eseguite utilizzando un approccio laparoscopico è aumentata sostanzialmente in molti paesi negli ultimi 10 anni.

Il paradigma della medicina basata sull’evidenza per gli approcci chirurgici all’isterectomia per malattie benigne sostiene che il chirurgo discuta l’approccio chirurgico scelto con la paziente e decida alla luce delle circostanze, dei relativi benefici e rischi.

La maggior parte dei medici che eseguono un’isterectomia identificheranno intuitivamente le caratteristiche del paziente che potrebbero potenzialmente aumentare la complessità e le complicanze dell’intervento. Una revisione sistematica degli studi del 2016 che riportavano associazioni significative tra le caratteristiche del paziente e gli esiti chirurgici dell’isterectomia laparoscopica e uno studio prospettico di coorte basato sulla popolazione del 2020 utilizzando i dati del database danese sull’isterectomia hanno suggerito che età avanzata, razza, indice di massa corporea elevato (BMI), diabete mellito, aumento del peso uterino, fibromi, endometriosi e aderenze sono predittori di complicanze nelle pazienti sottoposte a isterectomia per indicazioni benigne.

Tuttavia, assimilare queste informazioni per individualizzare e anticipare il rischio preciso di ciascun paziente se sono presenti più fattori può essere difficile. Una revisione sistematica del 2020 ha riportato che i modelli di previsione del rischio hanno sovraperformato i chirurghi di altre specialità nella stima del rischio e dei risultati postoperatori; la sua capacità discriminatoria ha mostrato una variazione maggiore (statistica C 0,51–0,75) rispetto ad altri strumenti di previsione del rischio.

I pazienti dovrebbero essere informati sui potenziali rischi prima dell’intervento chirurgico per gestire le aspettative. Ciò è particolarmente importante quando si considera un intervento chirurgico per una malattia benigna perché spesso sono disponibili opzioni non chirurgiche.

Il nostro obiettivo era generare modelli di previsione che possano essere utilizzati insieme all’intuizione del chirurgo per migliorare la consulenza preoperatoria del paziente e abbinare i progressi compiuti negli aspetti tecnici della chirurgia. Abbiamo cercato di quantificare la percentuale di pazienti sottoposti a isterectomia per malattia benigna e che avranno una complicanza maggiore, e di sviluppare e validare modelli prognostici per individuare questo rischio, utilizzando un set di dati nazionale.

Sfondo:

L’isterectomia, l’operazione ginecologica più comune, richiede ai chirurghi di consigliare le donne sui rischi dell’operazione. Il nostro obiettivo era sviluppare e validare modelli di regressione logistica multivariata per prevedere le principali complicanze dell’isterectomia addominale o laparoscopica per condizioni benigne.

Metodi:

Abbiamo ottenuto dati sanitari amministrativi raccolti regolarmente dal Servizio sanitario nazionale inglese (NHS) dal 2011 al 2018. Abbiamo definito le complicanze maggiori sulla base dei risultati principali per le complicanze postoperatorie, comprese le lesioni ureterali, gastrointestinali e vascolari e della ferita.

Abbiamo specificato 11 predittori a priori . Abbiamo utilizzato la convalida incrociata interna-esterna per valutare la discriminazione e la calibrazione in 7 regioni del Servizio Sanitario Nazionale nella coorte di sviluppo. Abbiamo convalidato i modelli finali utilizzando i dati di un’ulteriore regione del Servizio Sanitario Nazionale.

Risultati:

Abbiamo riscontrato che complicazioni maggiori si sono verificate nel 4,4% (3.037/68.599) delle isterectomie laparoscopiche e nel 4,9% (6.201/125.971) delle isterectomie addominali. I nostri modelli hanno mostrato una discriminazione coerente nella coorte di sviluppo (laparoscopica, statistica C 0,61, intervallo di confidenza al 95% [IC] da 0,60 a 0,62; addominale, statistica C 0,67, IC al 95% % da 0,64 a 0,70) e una discriminazione simile o migliore nella coorte di validazione (laparoscopica, statistica C 0,67, IC 95% da 0,65 a 0,69; addominale, statistica C 0,67, IC 95%: da 0,65 a 0,69).

Le aderenze erano il fattore più predittivo delle complicanze in entrambi i modelli (laparoscopico, odds ratio [OR] 1,92, IC 95%: da 1,73 a 2,13; addominale, OR 2,46, IC 95%: 2, da 27 a 2,66). Altri predittori di complicanze includevano l’adenomiosi nel modello laparoscopico e l’etnia asiatica e il diabete nel modello addominale. I fattori protettivi includevano l’età e la diagnosi di disturbi mestruali o di massa annessiale benigna in entrambi i modelli e la diagnosi di fibromi nel modello addominale.

Grafici di calibrazione per la previsione delle complicanze maggiori in pazienti sottoposti a isterectomia addominale laparoscopica (A) o (B) per indicazioni benigne. Nota: AUC = area sotto la curva, CITL = calibrazione complessiva, E = previsto, O = osservato.

Interpretazione:

Le stime personalizzate del rischio derivanti da questi modelli, che hanno mostrato una moderata discriminazione, possono informare il processo decisionale clinico per le persone con condizioni benigne che potrebbero richiedere l’isterectomia.

Commenti

Uno strumento facile da usare che prevede le complicanze nei pazienti sottoposti a isterectomia per una malattia benigna

I ricercatori hanno sviluppato strumenti di previsione online facili da usare che forniscono stime personalizzate del rischio per i pazienti sottoposti a isterectomia per malattie benigne. Lo studio che descrive i modelli è pubblicato sul CMAJ ( Canadian Medical Association Journal ).

L’isterectomia è una delle procedure chirurgiche più comuni, con un terzo delle donne in Canada sottoposte a questa procedura prima dei 60 anni. Le isterectomie laparoscopiche vengono eseguite più frequentemente perché sono meno invasive della chirurgia addominale. La pratica attuale prevede che i chirurghi discutano i vantaggi del tipo di procedura e i rischi di complicanze con i pazienti.

Ricercatori nel Regno Unito e in Spagna hanno sviluppato e testato modelli di previsione con l’obiettivo di integrare l’opinione di un esperto del chirurgo su quali pazienti potrebbero essere a rischio di complicazioni dovute all’isterectomia. Le complicanze derivanti dall’isterectomia possono includere lesioni ureterali, gastrointestinali e vascolari, nonché complicanze della ferita. Gli autori hanno utilizzato i dati del Servizio sanitario nazionale inglese (NHS) su 68.599 donne sottoposte a isterectomia laparoscopica e 125.971 donne sottoposte a isterectomia addominale tra il 2011 e il 2018.

"Storicamente, l’intuizione del chirurgo ha dimostrato di essere un buon indicatore dei risultati postoperatori; tuttavia, l’opinione degli esperti è il valore più basso nella medicina basata sull’evidenza", afferma la Dott.ssa Krupa Madhvani, della Queen Mary University di Londra, Regno Unito . "Sebbene l’esperienza del chirurgo e l’opinione degli esperti siano utili, non possono essere utilizzate da sole per guidare la gestione del rischio. In Canada e nel mondo, il tasso complessivo di isterectomia per malattie benigne è in calo e sempre più pazienti vengono sottoposte a interventi chirurgici a volume inferiore chirurghi, che potrebbero non avere esperienza in tutte le procedure", scrivono gli autori.

Utilizzando 11 predittori , come età, indice di massa corporea e diabete, i ricercatori hanno anche incluso l’etnia come potenziale fattore di rischio, classificando l’etnia autodescritta dai pazienti collegata a un recente censimento.

"È stato dimostrato che l’etnia è un fattore indipendente che influenza il percorso e le complicanze dell’isterectomia", scrivono gli autori.

Hanno scoperto che le donne asiatiche avevano un rischio maggiore di complicazioni gravi dopo l’isterectomia addominale rispetto alle donne bianche, sebbene il rischio non fosse associato alla laparoscopia. Il fattore di rischio più significativo per complicanze maggiori in entrambe le procedure è stata la presenza di aderenze, il che è coerente con le evidenze esistenti.

"Questi strumenti guideranno il processo decisionale condiviso e potrebbero portare al rinvio a centri con maggiore esperienza chirurgica o all’esplorazione di opzioni di trattamento non chirurgico", scrivono gli autori.