Misurazioni antropometriche ed esiti avversi nell’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta: rivisitazione del paradosso dell’obesità
Riepilogo
Obiettivi
Sebbene l’indice di massa corporea (BMI) sia la misura antropometrica più utilizzata, gli indici più recenti, come il rapporto vita-altezza, riflettono meglio la posizione e la quantità di grasso ectopico, nonché il peso scheletrico, e potrebbero essere più utili.
Metodi e risultati
Il valore prognostico di diversi indici antropometrici più recenti è stato confrontato con quello del BMI in pazienti con insufficienza cardiaca (HF) e frazione di eiezione ridotta (HFrEF) arruolati in un confronto prospettico di ARNI con ACEI per determinare l’impatto sulla mortalità e morbilità complessive. nell’insufficienza cardiaca.
L’ outcome primario era il ricovero per scompenso cardiaco o morte cardiovascolare. L’associazione tra indici antropometrici ed esiti è stata ampiamente corretta per altre variabili prognostiche, inclusi i peptidi natriuretici.
È stato identificato un “paradosso della sopravvivenza dell’obesità” correlato a un minor rischio di mortalità nei soggetti con un BMI ≥ 25 kg/m2 (rispetto al peso normale), ma questo è stato eliminato mediante aggiustamento per altre variabili prognostiche. Questo paradosso era meno evidente per il rapporto vita-altezza (come esempio di indici che non incorporano il peso) ed è stato eliminato aggiustando: l’hazard ratio aggiustato (aHR) per la mortalità per tutte le cause, per il quintile 5 rispetto al quintile 1, era 1,10 [intervallo di confidenza al 95% (CI) 0,87-1,39].
Tuttavia, sia il BMI che il rapporto vita-altezza hanno mostrato che un’adiposità più elevata era associata a un rischio più elevato dell’esito primario e dell’ospedalizzazione per scompenso cardiaco; questo era più evidente per il rapporto vita-altezza e persisteva dopo l’aggiustamento, ad esempio l’aHR per il ricovero per scompenso cardiaco per il quintile 5 rispetto al quintile 1 del rapporto vita-altezza era 1,39 (IC 95%: 1,06-1,81).
Conclusione
Nei pazienti con HFrEF, misurazioni antropometriche alternative non hanno mostrato evidenza di un “paradosso della sopravvivenza dell’obesità . Indici più recenti che non incorporano il peso hanno mostrato che una maggiore adiposità era chiaramente associata a un maggior rischio di ospedalizzazione per scompenso cardiaco.
Sintesi grafica : Nella parte superiore della figura è descritto il calcolo di ciascuna delle misure antropometriche. La parte inferiore della figura mostra i risultati del rischio basati sull’indice di massa corporea continuo (pannello di sinistra) e sul rapporto vita-altezza (pannello di destra). La linea continua rappresenta l’hazard ratio e l’area ombreggiata l’intervallo di confidenza al 95%. La spline blu viene regolata in base al trattamento e alla regione. La spline rossa è adattata per trattamento, età, sesso, regione, pressione arteriosa sistolica, frequenza cardiaca, velocità di filtrazione glomerulare stimata, frazione di eiezione ventricolare sinistra, log del peptide natriuretico di tipo B n-terminale, indice di massa corporea (solo nelle analisi di rapporto vita-altezza), classe funzionale della New York Heart Association, eziologia dell’insufficienza cardiaca, durata dell’insufficienza cardiaca, precedente ospedalizzazione per insufficienza cardiaca, storia di diabete e fibrillazione atriale. BMI, indice di massa corporea; BRI, indice di rotondità corporea; BSA, superficie corporea; BSI, indice di forma corporea; CI: intervallo di confidenza; SC, insufficienza cardiaca; HR: rapporto di rischio; RFM, massa grassa relativa; WHR: rapporto vita-fianchi; WHtR: rapporto altezza-vita; Prima Guerra Mondiale, indice della vita aggiustato in base al peso.
Commenti
Una nuova ricerca ha sfatato l’idea che esista un “paradosso dell’obesità ”, in cui si ritiene che i pazienti con insufficienza cardiaca che sono in sovrappeso o obesi abbiano meno probabilità di finire in ospedale o di morire rispetto alle persone di peso normale. .
Lo studio, pubblicato sull’European Heart Journal , mostra che se i medici misurassero il rapporto vita-altezza dei loro pazienti, invece di guardare l’indice di massa corporea (BMI), il presunto vantaggio di sopravvivenza per le donne con un BMI di 25 kg /m2 o più scompare.
Il "paradosso dell’obesità" si riferisce a risultati controintuitivi che suggeriscono che, sebbene le persone siano maggiormente a rischio di sviluppare problemi cardiaci se sono in sovrappeso o obese, una volta che una persona ha sviluppato una condizione cardiaca, quelle con un BMI più elevato sembravano stare meglio e avevano meno probabilità di morire rispetto a quelli di peso normale. Sono state suggerite diverse spiegazioni, incluso il fatto che una volta che qualcuno ha sviluppato problemi cardiaci, un po’ di grasso in più protegge in qualche modo da ulteriori problemi di salute e dalla morte, soprattutto perché le persone che sviluppano malattie croniche gravi spesso perdono peso.
John McMurray, professore di cardiologia medica presso l’Università di Glasgow, nel Regno Unito, che ha guidato l’ultima ricerca, ha dichiarato: "È stato suggerito che convivere con l’obesità è positivo per i pazienti con insufficienza cardiaca e frazione di eiezione ridotta, che è quando la camera principale del cuore non può spremere quantità normali di sangue. Sapevamo che questo non poteva essere giusto e che l’obesità doveva essere un male piuttosto che un bene. Pensavamo che parte del problema fosse che il BMI era un indicatore debole della quantità di tessuto adiposo presente in un il paziente ha."
Come scrivono in un editoriale di accompagnamento il professor Stephan von Haehling, consulente cardiologo, e il dottor Ryosuke Sato, ricercatore associato, entrambi del Centro medico dell’Università di Göttingen, in Germania, il BMI non tiene conto della composizione del grasso corporeo. corpo, muscoli e ossa o dove è distribuito il grasso. “Sarebbe fattibile supporre che un lottatore professionista americano (più muscoli) e un lottatore di sumo giapponese (più grasso) con lo stesso BMI avrebbero un rischio simile di malattie cardiovascolari? Lo stesso vale per persone come Arnold Schwarzenegger da giovane, quando giocava a ’Terminator ’ con un BMI di ~30 kg/m2."
Lo studio è il primo a esaminare diversi modi di misurare le dimensioni e le proporzioni dei pazienti, compreso il BMI, ma anche misure antropometriche come il rapporto vita-altezza, la circonferenza della vita, il rapporto vita-fianchi e la vestibilità. degli esiti dei pazienti per tenere conto di altri fattori che svolgono un ruolo in questi esiti o che li predicono, come i livelli di peptidi natriuretici , ormoni che vengono secreti nel sangue quando il cuore è sotto pressione, come accade con l’insufficienza cardiaca.
“I peptidi natriuretici sono la variabile prognostica più importante nei pazienti con insufficienza cardiaca. Normalmente, i livelli di peptidi natriuretici sono aumentati nelle persone con insufficienza cardiaca, ma i pazienti che vivono con l’obesità hanno livelli inferiori rispetto a quelli di peso normale”, ha detto il professor McMurray.
Il Prof. McMurray e colleghi hanno analizzato i dati di 1.832 donne e 6.567 uomini con insufficienza cardiaca e frazione di eiezione ridotta che sono stati arruolati nello studio internazionale controllato randomizzato PARADIGM-HF che si è svolto in 47 paesi di sei continenti. Quando i pazienti sono stati randomizzati, i medici hanno raccolto dati su BMI, pressione sanguigna, misurazioni antropometriche, risultati degli esami del sangue, anamnesi medica e trattamenti. I ricercatori erano interessati a sapere quali pazienti erano stati ricoverati in ospedale per insufficienza cardiaca o quali erano morti a causa di essa.
Un “paradosso della sopravvivenza dell’obesità” ha mostrato tassi di mortalità più bassi per le persone con un BMI pari o superiore a 25 kg/m2 [4], ma questo è stato eliminato quando i ricercatori hanno aggiustato i risultati per tenere conto di tutti i fattori che possono influenzare i risultati, compresi i livelli natriuretici. livelli di peptidi.
Il primo autore dello studio, il dottor Jawad Butt, ricercatore presso l’Ospedale Universitario di Copenaghen-Rigshospitalet, Copenaghen, Danimarca, che ha effettuato le analisi, ha dichiarato: "Il paradosso era molto meno evidente quando abbiamo esaminato il rapporto vita-altezza, e sono scomparsi dopo l’aggiustamento per le variabili prognostiche. Dopo l’aggiustamento, sia il BMI che il rapporto vita-altezza hanno mostrato che un grasso corporeo più elevato era associato a un rischio più elevato di morte o ospedalizzazione per insufficienza cardiaca, ma questo era più evidente per il rapporto vita-altezza. Osservando il rapporto vita-altezza, abbiamo scoperto che il 20% più ricco delle persone con più grasso aveva un rischio maggiore del 39% di essere ricoverato in ospedale per insufficienza cardiaca rispetto alle persone del 20% più povero che avevano meno grasso. .
Il professor McMurray ha dichiarato: “Il nostro studio dimostra che non esiste un “paradosso della sopravvivenza dell’obesità” quando utilizziamo metodi migliori per misurare il grasso corporeo. L’IMC non tiene conto della posizione del grasso sul corpo o della sua quantità in relazione al peso muscolare o scheletrico, che può variare in base al sesso, all’età e alla razza. Nello specifico nell’insufficienza cardiaca, anche i liquidi trattenuti contribuiscono al peso corporeo. Sono gli indici non legati al peso, come il rapporto vita-altezza, che hanno chiarito la vera relazione tra grasso corporeo ed esiti dei pazienti nel nostro studio, dimostrando che una maggiore adiposità è in realtà associata a esiti peggiori. , non migliori, risultati, inclusi alti tassi di ospedalizzazione e una peggiore qualità della vita correlata alla salute.
“L’obesità non è un bene ed è un male nei pazienti con insufficienza cardiaca e frazione di eiezione ridotta. Queste osservazioni sollevano la questione se la perdita di peso possa migliorare i risultati e abbiamo bisogno di prove per testarlo. Nel Regno Unito, il National Institute for Health and Care Excellence, NICE, ora raccomanda di utilizzare il rapporto vita-altezza al posto del BMI per la popolazione generale, e dovremmo sostenere questo approccio anche per i pazienti con insufficienza cardiaca.
“È importante perché la sottodiagnosi dell’insufficienza cardiaca nelle persone che vivono con l’obesità rappresenta un grave problema nell’assistenza primaria. I sintomi di mancanza di respiro dei pazienti vengono spesso liquidati come dovuti esclusivamente all’obesità. L’obesità è un fattore di rischio e causa di insufficienza cardiaca. Mentre in passato la perdita di peso poteva rappresentare una preoccupazione per i pazienti con insufficienza cardiaca e ridotta frazione di eiezione, oggi lo è l’obesità”.
Il Prof. von Haehling e il Dr. Sato scrivono nel loro editoriale: “I risultati attuali sollevano l’allarme riguardo al termine ’paradosso dell’obesità’, che si sostiene sia basato sul BMI. Possiamo dire ai pazienti obesi con scompenso cardiaco [insufficienza cardiaca] di rimanere come sono? Per rispondere adeguatamente a questa domanda, non solo il paradosso dell’obesità dovrebbe essere rivisto anche nei pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione conservata (HFpEF) e nei pazienti magri con insufficienza cardiaca mediante il WHtR [rapporto vita-altezza], che riflette meglio il quadro fisiopatologico processi di obesità, ma sono necessarie anche ulteriori prove per convalidare l’effetto della perdita di peso nei pazienti con scompenso cardiaco “veramente” obesi con un WHtR elevato”.
I limiti dello studio sono che potrebbe essere più difficile misurare con precisione le forme del corpo, come la circonferenza della vita, soprattutto quando le misurazioni vengono effettuate da persone diverse; potrebbero esserci più fattori sconosciuti che potrebbero influenzare i risultati; L’analisi è stata effettuata su misurazioni e altri dati rilevati al momento dell’ingresso dei partecipanti nello studio e non ha tenuto conto di eventuali cambiamenti di peso o circonferenza vita durante il periodo di follow-up; non c’erano dati sullo stato cardiorespiratorio dei partecipanti, che potessero avere un effetto sul legame tra misure antropometriche e risultati; e, infine, solo 153 pazienti erano sottopeso, con un BMI inferiore a 18,5 kg/m2, e 171 pazienti con un indice dell’altezza della vita inferiore a 0,4 (0,5 è considerato un indice sano), quindi i risultati dello studio non possono essere estrapolati a pazienti con basso indice di massa corporea o rapporto vita-fianchi.
