La medicina orale è la specialità dell’odontoiatria che si occupa della cura della salute orale dei pazienti con disturbi cronici, ricorrenti e correlati dal punto di vista medico della regione orale e maxillo-facciale, della loro diagnosi e della gestione non chirurgica.
In quanto tale, la medicina orale si trova all’interfaccia tra odontoiatria e medicina. Una collaborazione efficace tra dentista e medico di medicina generale (GMP) consentirà a molti pazienti con problemi di medicina orale di essere curati con successo nelle cure primarie senza la necessità di indirizzarli alle cure secondarie.
Questo lavoro multiprofessionale avvantaggia direttamente il paziente e riduce la pressione sui servizi specialistici, che possono quindi occuparsi di casi più complessi.
Lo scopo di questo breve articolo è quello di presentare alcuni “consigli clinici”.
- Valutazione dei tessuti orofacciali . È probabile che un’anomalia nei tessuti orofacciali venga inizialmente rilevata visivamente. Tuttavia, anche la palpazione manuale può rivelare un cambiamento. Come principio di base, una condizione sinistra, come un carcinoma, è solida alla palpazione (indurita), mentre un’anomalia non sinistra, ad esempio una cisti, è morbida alla palpazione. Tutti i risultati visivi e palpabili dovrebbero essere registrati nelle note cliniche. L’uso del termine ’lesione ’, che deriva dal sostantivo latino ’laesio ’ che significa lesione, dovrebbe essere evitato in quanto in senso descrittivo è di fatto privo di significato. È preferibile riferirsi a un cambiamento nel tessuto orofacciale come a un ’"anomalia " e utilizzare termini descrittivi come ulcera, macchia rossa o gonfiore. 1Ciò è particolarmente rilevante nel testo scritto dell’invio di un paziente, poiché può influenzare il grado di urgenza durante l’indagine da parte dell’assistenza secondaria. Inoltre, l’utilità della fotografia clinica non può essere sopravvalutata sia per monitorare un’anomalia nella pratica sia per includere un’immagine in un rinvio.
- Investigazioni speciali . La gamma di indagini speciali disponibili per assistere nella diagnosi e nel monitoraggio dei pazienti con malattia orofacciale è ampia. Il collegamento con il medico per ottenere i risultati dei test di base è davvero utile. Per le malattie della mucosa orale, gli esami ematologici più utili sono l’emocromo completo, i folati, la vitamina B12 e la ferritina. L’HbA1c è l’indicatore più affidabile dello stato diabetico in relazione a un paziente con secchezza delle fauci o candidosi orale.
- Prescrizione Il British National Formulary (BNF), che include il Dental Practitioner Formulary (DPF), fornisce la fonte più completa di consigli su tutti gli aspetti della prescrizione, comprese le interazioni farmacologiche e le reazioni avverse. Tuttavia, le linee guida dello Scottish Dental Clinical Effectiveness Program (SDCEP) per la prescrizione dentale forniscono informazioni concise sulla chirurgia. L’uso di abbreviazioni, come tds o tid , per la frequenza di dosaggio dovrebbe essere evitato sia nella prescrizione che nella cartella clinica. È preferibile scrivere ’ogni 8 ore’ oppure ’tre volte al giorno’ per evitare possibili errori di interpretazione.
- Gestione del dolore . Il dolore orofacciale di origine non dentale non è solitamente associato a segni clinici visibili e, pertanto, la diagnosi dovrebbe basarsi su una valutazione dettagliata dei sintomi. La gravità del dolore dovrebbe essere registrata su una scala da zero a dieci, dove 0 corrisponde a “nessun dolore” e 10 indica “il peggior dolore mai provato” . Al paziente dovrebbe essere chiesto di descrivere la natura del dolore. Non suggerire parole particolari, ma porre la domanda: "Come descriveresti la natura del dolore?". La risposta spesso implica "sparare", "bruciare" o "afferrare". In generale, un dolore lancinante "10 su 10" che dura secondi è una nevralgia del trigemino (qualsiasi punteggio inferiore a 10 suggerirebbe che non si tratta di nevralgia del trigemino), mentre una sensazione di bruciore "8 su 10" che dura l’intera giornata è è probabile che si tratti della sindrome della bocca urente (BMS). Un dolore costante "7 su 10" che probabilmente è dolore facciale idiopatico persistente (PPIF).
A. Nevralgia del trigemino : questo è il dolore peggiore che il paziente abbia mai sofferto (le donne spesso riferiscono che è peggiore del parto), quindi è essenziale alleviarlo il prima possibile. La carbamazepina (in DPF) deve essere prescritta in compresse da 100 mg due volte al giorno per dieci giorni. Il medico di base deve essere informato insieme alla richiesta di esami di funzionalità epatica. Se è presente nevralgia del trigemino, la somministrazione di carbamazepina si tradurrà in un certo miglioramento dei sintomi entro 48 ore, un risultato che aiuta a confermare la diagnosi.
B. Sindrome della bocca urente : la mucosa orale apparirà normale nella sindrome della bocca urente (BMS). I pazienti affetti da SBA sono tipicamente ansiosi per la presenza di una malattia inquietante nella bocca, in particolare il cancro (noto come cancerofobia). Il paziente non chiederà mai: "Pensi che io abbia il cancro?". Tuttavia, è essenziale sollevare la questione e fornire una forte garanzia che non vi siano prove di malattie gravi. Il paziente deve inoltre essere rassicurato sul fatto che il BMS è una condizione comune nella popolazione. È interessante notare che i pazienti non hanno mai sentito parlare di questa condizione né hanno incontrato nessun altro che potrebbe averla. Sarà necessario collaborare con il medico di medicina generale per escludere altri fattori eziologici sistemici e discutere il probabile uso di farmaci antidepressivi (di solito amitriptilina a basso dosaggio durante la notte) per 3-6 mesi.
C. Dolore facciale idiopatico persistente : se è stata esclusa una causa dentale per il dolore orofacciale e si sospetta un dolore orofacciale persistente, allora è opportuno contattare il medico di base per valutare la somministrazione serale di una bassa dose di un farmaco antidepressivo, come l’amitriptilina.
- Secchezza delle fauci (xerostomia): oltre all’evidente mancanza di accumulo di saliva sul pavimento della bocca a riposo, un semplice test per determinare se un paziente ha secchezza delle fauci consiste nel posizionare uno specchietto contro la mucosa orale. Se la superficie dello specchio si attacca, è probabile che la produzione di saliva sia ridotta o compromessa. La causa più comune di secchezza delle fauci è un evento avverso associato alla terapia farmacologica, pertanto è necessario valutare con il proprio medico di famiglia la possibilità di farmaci alternativi. È inoltre essenziale escludere il diabete richiedendo il test dell’emoglobina glicosilata (HbA1c).
- Disturbi delle mucose.
A. Stomatite aftosa ricorrente (RAS): Per i pazienti frequenti è utile richiedere i risultati degli esami ematologici di base. Se presente, la causa alla base di qualsiasi carenza ematica (più comunemente di ferro) deve essere identificata e corretta dal medico di medicina generale. Tutti i pazienti con RAS dovrebbero ricevere consigli dietetici per evitare pomodori e conservanti a base di benzoato, in particolare bevande analcoliche gassate, poiché può verificarsi un’ipersensibilità a questi alimenti.
B. Lichen planus – La presentazione caratteristica del lichen planus prevede una distribuzione bilaterale e simmetrica di linee bianche di pizzo. Una distribuzione asimmetrica o un contatto fisico con un restauro in amalgama è probabilmente una reazione lichenoide. Se è interessato il margine laterale della lingua, è essenziale sottoporsi a una biopsia per escludere displasia epiteliale o carcinoma.
C. Lingua a carta geografica : i pazienti con lingua a carta geografica sono spesso preoccupati che i cambiamenti della mucosa rappresentino un’infezione o una neoplasia. La garanzia che non si tratti di nessuna di queste condizioni è essenziale. La lingua geografica sintomatica risponde spesso a un collutorio a base di solfato di zinco. Collaborare con il medico di base per prescrivere 125 mg di solfato di zinco effervescente sciolti in 10 ml e utilizzati come collutorio per due minuti tre volte al giorno. Questa preparazione è utile anche nei pazienti che lamentano gusto alterato o metallico.
D. Candidosi : il principio di base per la gestione di qualsiasi forma di candidosi orale, storicamente conosciuta come la "malattia dei malati" , è l’identificazione del fattore predisponente sottostante che promuove l’infezione opportunistica. Dovrebbero essere indagati un’ampia gamma di fattori locali e medici, alcuni dei quali richiedono i risultati di esami ematologici di routine. L’agente di scelta per il trattamento della maggior parte dei casi di candidosi orale è il fluconazolo (capsula da 50 mg una volta al giorno per sette giorni). Gli antifungini topici hanno benefici limitati.
E. Macchie rosse e bianche: la stragrande maggioranza dei casi di leucoplachia non subirà mai una trasformazione maligna. Tuttavia, una macchia rossa (eritroplachia) o una macchia rosso/bianca (eritroleucoplachia) è associata ad un elevato rischio di cancro e come tale dovrebbe essere presentata, inclusa una fotografia, come sospetto urgente di cancro (USC) secondo le linee guida. Linee guida NICE.
