Gruppo di lavoro per il trattamento dell’ipertensione arteriosa della European Society of Arterial Hypertension approvato dalla European Renal Association (ERA) e dalla International Society of Arterial Hypertension (ISH)
Abbreviazioni : ARB: bloccanti dei recettori dell’angiotensina. BB: betabloccanti. CCB: bloccanti dei canali del calcio. CV: cardiovascolare. RCT: studi clinici randomizzati. ET-1: endotelina-1. CKD: malattia renale cronica. FA: fibrillazione atriale. HMOD: danno d’organo mediato dall’ipertensione. LVH: ipertrofia del ventricolo sinistro. HF: insufficienza cardiaca. HFpEF: insufficienza cardiaca con frazione di eiezione conservata. HFrEF: insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta. ACEI: inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina. MAPPA: Monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa. MRA: antagonisti dei mineralcorticoidi. LMWH: monitoraggio della pressione arteriosa domiciliare. PA: pressione sanguigna. DBP: pressione arteriosa diastolica. PAS: pressione arteriosa sistolica. RAS: sistema renina-angiotensina. SGLT2 è: inibitori SGLT2. RAAS: sistema renina-angiotensina-aldosterone
L’anno 2023 segna il 20° anniversario delle linee guida sull’ipertensione della Società Europea di Ipertensione (ESH), pubblicate per la prima volta nel 2003, su proposta del Professor Alberto Zanchetti.
Anche queste linee guida sull’ipertensione del 2023 sono state preparate esclusivamente dall’ESH. Le regole contenute in queste linee guida, tuttavia, sono in gran parte, anche se non del tutto, le stesse seguite nelle linee guida precedenti. Particolare attenzione è stata posta nel valutare la robustezza delle raccomandazioni diagnostiche e terapeutiche, che sono state classificate secondo criteri in parte diversi da quelli utilizzati nelle precedenti linee guida, cioè tenendo conto del disegno dello studio ma anche della qualità dei dati raccolti. A causa del discutibile valore scientifico del voto, i disaccordi sulle raccomandazioni terapeutiche non sono stati risolti in questo modo ma attraverso il consenso in un testo condiviso. Sono state apertamente ammesse prove o interpretazioni contraddittorie dei dati.
Particolare attenzione è stata prestata agli studi del mondo reale, che svolgono un ruolo crescente nella ricerca sull’ipertensione e talvolta forniscono approfondimenti su aree che non possono essere affrontate da studi randomizzati e controllati (RCT). Come le linee guida precedenti, le linee guida del 2023 (i) considerano il loro valore educativo, il che spiega perché il testo affronta i dati che giustificano le raccomandazioni, e (ii) sottolineano che le loro raccomandazioni non sono invariabilmente prescrittive per i singoli pazienti perché sono basate sulla media dati e affrontare condizioni generali o malattie. Nei singoli pazienti, le decisioni diagnostiche e terapeutiche più appropriate possono differire da quelle espresse nelle linee guida.
Principi di fisiopatologia dell’ipertensione arteriosa
L’ipertensione arteriosa si divide in forme primarie (in passato e ancora oggi chiamate “essenziali” ) e forme secondarie . L’ipertensione secondaria deriva da cause specifiche e può essere rilevata solo in una piccola frazione di pazienti ipertesi). L’ipertensione primaria copre la restante frazione della popolazione ipertesa e la sua origine dipende dalla complessa interazione tra il background genetico, un gran numero di fattori ambientali e il processo di invecchiamento. Sia i fattori genetici che quelli ambientali operano attraverso alterazioni del sistema di regolazione cardiovascolare (CV), portando ad un aumento della resistenza vascolare sistemica , che è la caratteristica anomalia emodinamica responsabile dell’elevata pressione sanguigna (BP) in quasi tutti i pazienti ipertesi.
Negli ultimi anni sono state ottenute nuove ed importanti evidenze sul background genetico dell’ipertensione, identificando più di 1000 fattori genetici, insieme, in alcuni casi, alle vie biochimiche e fisiopatologiche attraverso le quali agiscono. Nuovi fattori ambientali (ad esempio inquinamento atmosferico e rumore) si sono aggiunti a quelli già documentati da ricerche precedenti. Inoltre, nuovi studi clinici e sperimentali hanno confermato che le alterazioni in diversi importanti sistemi di controllo cardiovascolare (CV) possono contribuire all’aumento cronico della pressione sanguigna (BP). L’ipertensione primaria può essere accompagnata da alterazioni del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS), della regolazione vascolare cardiaca e autonomica centrale e periferica, del sistema endotelico e di altri sistemi che controllano la funzione vascolare, inclusi l’ossido nitrico e i peptidi natriuretici. . Più recentemente sono stati segnalati anche effetti presogeni (aumento della sensibilità al sodio) della disbiosi microbica intestinale .
Inoltre, è probabile che il sistema immunitario svolga un ruolo fisiopatologico, con effetti probabilmente mediati principalmente dall’infiammazione e che coinvolgono non solo la regolazione della pressione arteriosa (e quindi lo sviluppo dell’ipertensione arteriosa), ma anche l’inizio e la progressione dell’ipertensione arteriosa mediata. danno (HMOD). Esistono ampie prove sperimentali e cliniche che l’ipertensione è associata all’infiammazione e all’attivazione delle cellule immunitarie, due processi che sono in gran parte guidati dallo stress ossidativo . L’attivazione delle cellule immunitarie è caratterizzata da un’eccessiva produzione di specie reattive dell’ossigeno e da uno stato alterato di ossido-riduzione (redox), ed è dimostrato che la generazione di specie reattive dell’ossigeno è influenzata da fattori coinvolti nella regolazione della pressione sanguigna (BP), come come Ang II, endotelina-1 (ET-1), aldosterone e sale (sodio).
Inoltre, esistono anche prove disponibili che le alterazioni dell’immunoinfiammazione sono promosse dai suddetti promotori dell’ipertensione, come la suscettibilità genetica, l’attivazione neuroumorale, le influenze del sale e il microbioma intestinale. Sebbene questa complessa interazione renda impossibile sapere se l’infiammazione sia causalmente correlata all’ipertensione o rappresenti un effetto collaterale dell’aumento cronico della pressione sanguigna (BP), è chiaro che l’infiammazione e un sistema immunitario disregolato sono strettamente correlati tra loro. e che l’immunoinfiammazione è coinvolta nell’ipertensione. Infatti, è stato suggerito che lo stress ossidativo e l’aumento della generazione di specie reattive dell’ossigeno rappresentino la base molecolare comune che collega l’immunoinfiammazione all’ipertensione arteriosa.
Anche le alterazioni delle vie metabolomiche , ad esempio il metabolismo del glucosio e dei lipidi, possono contribuire, come esemplificato dall’effetto simpaticostimolante dell’insulina e dall’effetto favorevole della simpaticostimolazione sulla resistenza all’insulina.
Indipendentemente dai meccanismi coinvolti, è noto che con una pressione arteriosa cronicamente elevata l’aumento modifica la struttura del cuore (ad esempio, ipertrofia ventricolare sinistra (LVH)), delle grandi arterie (aumento del collagene e indurimento della parete arteriosa) e delle piccole arterie (aumento rapporto parete-lume), che in una fase successiva dell’ipertensione promuovono un aumento della pressione arteriosa (PA) su base anatomica aspecifica. Ciò conferma ed estende l’antica teoria del mosaico della patogenesi dell’ipertensione primaria come fenotipo multifattoriale , già formulata da Page nella fase pionieristica della ricerca sull’ipertensione più di 70 anni fa. Alla teoria originale, la ricerca moderna ha aggiunto non solo nuovi meccanismi ma anche forti prove dell’esistenza di influenze reciproche tra diversi sistemi di controllo cardiovascolare (CV), per cui l’alterazione di un sistema può favorire o rinforzare le alterazioni. degli altri sistemi e viceversa.
A livello pratico, questa fisiopatologia interattiva multi-meccanismo implica che i tentativi diagnostici per identificare un singolo meccanismo responsabile dell’ipertensione primaria possono spesso essere non solo metodologicamente difficili ma anche inutili . Spiega anche perché la pressione sanguigna elevata (PA) può essere abbassata da farmaci con meccanismi d’azione diversi, e perché una combinazione di farmaci meccanicamente diversi riduce la pressione sanguigna (PA) in modo molto più efficace della monoterapia.
Definizione e classificazione dell’ipertensione arteriosa
3.1 Definizione di ipertensione
Secondo le precedenti linee guida europee del 2018 e le attuali linee guida internazionali, l’ipertensione arteriosa è definita sulla base di valori ripetuti di pressione arteriosa sistolica (PAS) ≥ 140 mmHg e/o pressione arteriosa diastolica (DBP) ≥ 90 mmHg. Tuttavia, esiste una relazione continua tra pressione arteriosa ed eventi cardiovascolari o renali morbosi o fatali derivanti da una pressione arteriosa sistolica (PAS) >115 mmHg e una pressione arteriosa diastolica (PAD) >75 mmHg. Pertanto, questa definizione è arbitraria e serve principalmente allo scopo pragmatico di semplificare la diagnosi e la decisione sulla gestione dell’ipertensione. In questo contesto, i valori soglia della pressione arteriosa (PA) sopra indicati corrispondono al livello di pressione arteriosa al quale i benefici dell’intervento (interventi sullo stile di vita o trattamento farmacologico) superano quelli dell’inazione, come dimostrato da studi clinici randomizzati basati sui risultati sperimentazioni (RCT). Sulla base delle evidenze disponibili, la definizione di ipertensione rimane invariata rispetto alle precedenti linee guida.
3.2 Classificazione dell’ipertensione
Anche la classificazione della PA ambulatoriale e la definizione dei gradi di ipertensione rimangono le stesse delle linee guida precedenti (Tabella 1).
Oltre ai gradi di ipertensione, che si basano sui valori della pressione arteriosa, distinguiamo anche gli stadi dell’ipertensione come segue:
Stadio 1 : ipertensione non complicata (cioè senza danno d’organo mediato dall’ipertensione (HMOD) o CVD accertata, inclusa la malattia renale cronica di stadio 1 e 2 (CKD)).
Stadio 2 : presenza di HMOD o malattia renale cronica di grado 3 (CKD) o diabete.
Stadio 3 : stadio 4 o 5 di malattia renale cronica o malattia renale cronica accertata.
Screening versus ricerca dei casi nella rilevazione dell’ipertensione arteriosa
A causa dell’elevata prevalenza dell’ipertensione nella popolazione generale e del suo importante ruolo come causa di morte e morbilità, la sua individuazione è di vitale importanza per la salute pubblica. Studi condotti in diversi paesi hanno quasi universalmente dimostrato che una percentuale considerevole di pazienti ipertesi non è consapevole della propria condizione , il che si riflette negativamente sul numero di pazienti che ricevono il trattamento e raggiungono il controllo della pressione arteriosa. Esistono prove che le politiche di screening possono aumentare sostanzialmente il numero di persone con ipertensione, sebbene manchino dati sui benefici e sui danni derivanti dai risultati di studi randomizzati controllati o di studi osservazionali con basso rischio di bias. Tuttavia, la partecipazione alle procedure di selezione può essere inferiore in alcune categorie (ad esempio, uomini, giovani, persone con livelli socioeconomici più bassi) rispetto ad altre.
Negli Stati Uniti, la US Preventive Services Task Force suggerisce lo screening per l’ipertensione negli adulti di età pari o superiore a 18 anni . Nonostante le prove limitate sulla frequenza ottimale dello screening, raccomandano lo screening annuale negli adulti ≥ 40 anni e in quelli a più alto rischio di sviluppare ipertensione, come i neri, le persone con pressione arteriosa normale-alta e le persone in sovrappeso o obese. .
Anche lo screening opportunistico è ora incoraggiato in diversi paesi ed è stato recentemente sostenuto negli Stati Uniti dall’aumento dello screening, del trattamento e del controllo dell’ipertensione associata alle misurazioni della pressione arteriosa (PA) nei barbieri o dai farmacisti. . Sulla base delle evidenze disponibili, raccomandiamo uno screening opportunistico per l’ipertensione in tutti gli adulti (cioè ≥ 18 anni). La misurazione regolare della pressione arteriosa è particolarmente importante negli adulti di età pari o superiore a 40 anni e negli adulti ad aumentato rischio di ipertensione (gruppi etnici particolari, individui con pressione arteriosa normale-alta, sovrappeso o obesi). Occorre prestare attenzione alle donne in postmenopausa e alle donne con una storia di ipertensione gestazionale e preeclampsia.
Il monitoraggio della pressione sanguigna (BP) dovrebbe sempre far parte di qualsiasi visita medica, anche nelle persone di età inferiore a 18 anni.
Figura : Raccomandazioni per le misurazioni della pressione arteriosa (BP) in ufficio e a casa. A. Utilizzare un dispositivo elettronico automatizzato (oscillometrico), validato secondo un protocollo stabilito (www.stridebp.org). È preferibile un dispositivo che effettui automaticamente letture triple. B. La scelta della misura del bracciale adeguata è fondamentale per una misurazione accurata della pressione arteriosa e dipende dalla circonferenza del braccio di ciascun individuo: un bracciale più piccolo del necessario sovrastima la pressione arteriosa, mentre uno più grande la sottostima. Utilizzando dispositivi elettronici automatizzati, selezionare la misura del bracciale in base alle istruzioni del dispositivo. Alla visita iniziale, misurare la pressione arteriosa in entrambe le braccia. C. Misurare al mattino e alla sera per 3-7 giorni. Utilizzare la media di tutte le letture escluso il primo giorno.
Conferma della diagnosi di ipertensione
A causa della variabilità della pressione arteriosa (PA) , un aumento della pressione arteriosa ambulatoriale (PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mmHg) deve essere confermato in almeno due o tre visite , a meno che i valori registrati durante la prima visita non siano marcatamente elevati ( ipertensione di grado 3) o il rischio cardiovascolare (CV) è elevato, inclusa la presenza di danno d’organo mediato dall’ipertensione (HMOD). Sebbene le evidenze disponibili presentino alcune limitazioni diagnostiche e di pratica clinica, la raccolta di dati su larga scala per il monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa (ABPM) o per il monitoraggio domiciliare della pressione arteriosa (HBPM) può essere difficile. , le misurazioni della PA fuori sede sono una fonte di importanti informazioni cliniche. Pertanto, i dati dovrebbero essere raccolti ogniqualvolta possibile quando la pressione arteriosa ambulatoriale è elevata, per confermare la diagnosi di ipertensione arteriosa e identificare specifici fenotipi della pressione arteriosa. ABPM e/o LMWH (monitoraggio della PA a domicilio) possono essere particolarmente importanti quando i dati della PA in visita ambulatoriale forniscono risultati variabili.
Caratteristiche dei pazienti che dovrebbero far sorgere il sospetto di ipertensione secondaria
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Quando indirizzare un paziente iperteso a uno specialista o a un ospedale • Pazienti in cui si sospetta ipertensione arteriosa secondaria. • Pazienti giovani (<40 anni) con ipertensione arteriosa di grado 2 o 3 nei quali deve essere esclusa l’ipertensione secondaria. • Pazienti con insorgenza improvvisa o peggioramento dell’ipertensione arteriosa quando la pressione arteriosa era precedentemente normale. • Pazienti con pressione alta resistenti al trattamento. • Necessità di una valutazione più dettagliata del danno d’organo mediato dall’ipertensione (HMOD), che potrebbe influenzare la decisione terapeutica. • Necessità di una valutazione specialistica più approfondita da parte del medico curante. • Emergenze ipertensive (di solito saranno necessarie cure ospedaliere). |
Trattamento antipertensivo (farmaci)
Nelle linee guida ESC/ESH del 2018, cinque classi principali di farmaci sono state raccomandate come agenti di prima linea per il trattamento dell’ipertensione, ovvero gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE inibitori), i bloccanti dei recettori dell’angiotensina (ARB), i bloccanti dei canali del calcio (CCB) ), tiazidici/diuretici tiazidici-simili e beta bloccanti (BB). Tuttavia, le raccomandazioni includevano due particolari ponderazioni all’interno di questo gruppo di classi di farmaci. In primo luogo, l’uso di un inibitore del sistema renina-angiotensina (RAS) (ACE inibitore o ARB), se non controindicato, era considerato una componente comune della strategia complessiva di trattamento di combinazione e, in secondo luogo, l’uso di beta bloccanti (BB) era limitato a condizioni o situazioni cliniche particolari. La selezione di queste cinque classi di farmaci si è basata sui seguenti criteri:
1. Una comprovata capacità di abbassare la pressione sanguigna (BP) come monoterapia.
2. Evidenza da studi clinici randomizzati (RCT) che riducono la morbilità e la mortalità.
3. Un profilo di tollerabilità e sicurezza favorevole.
Sulla base di studi clinici randomizzati (RCT) e delle relative meta-analisi, le linee guida del 2018 hanno concluso che tutte le classi di farmaci di cui sopra soddisfacevano i criteri richiesti, ovvero (i) riducono efficacemente la PAS e la PAD; (ii) riducono specifici esiti principali associati all’ipertensione rispetto al placebo e (iii) esercitano un effetto complessivo simile o solo leggermente diverso sul rischio combinato di esiti cardiovascolari maggiori (CV) e mortalità quando somministrati come fase iniziale del trattamento, sebbene con alcune differenze per alcuni esiti causa-specifici (minore prevenzione dell’ictus con beta-bloccanti (BB) e inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE), minore prevenzione dell’insufficienza cardiaca (HF) con bloccanti dei canali del calcio (CCB) e maggiore prevenzione dello scompenso cardiaco con diuretici tiazidici).
Altre considerazioni sono state che (iv) la riduzione degli eventi è essenzialmente dovuta alla riduzione della pressione arteriosa (PA) di per sé piuttosto che alle proprietà specifiche del farmaco, il che significa che maggiore è il numero di opzioni farmacologiche, maggiore sarà l’opportunità di adattare un trattamento efficace trattamento per ridurre la pressione arteriosa alle caratteristiche individuali del paziente; (v) l’effetto antipertensivo di queste cinque classi di farmaci si estende al monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa (ABPM) e al monitoraggio domiciliare della pressione arteriosa (HBPM); (vi) la sua capacità di abbassare la pressione arteriosa e il suo effetto protettivo includono l’uso in combinazione con altri farmaci, come mostrato in studi randomizzati in cui il trattamento di riduzione della pressione arteriosa con più farmaci era associato a risultati CV ridotti e (vii) gli effetti collaterali delle classi di farmaci sono in gran parte correlati alle dosi utilizzate e alle relative differenze tra le classi sono minimizzati mediante l’uso di dosi più basse nel trattamento di combinazione.
Queste considerazioni e raccomandazioni sono condivise dalle presenti linee guida, che condividono anche la posizione subordinata attribuita ad altri farmaci antipertensivi (alfa bloccanti, agenti ad azione centrale), perché questi farmaci sono stati meno studiati in studi randomizzati basati sugli esiti, o sono noti per essere associato ad un aumento del rischio di effetti avversi. Questi farmaci possono essere utili aggiunte al principale arsenale di antipertensivi, in alcuni casi specifici, o quando la pressione arteriosa non può essere controllata da varie combinazioni delle principali classi di farmaci.
Inoltre, vengono menzionate nuove classi di farmaci , come gli inibitori SGLT2 (SGLT2is) e gli antagonisti dei mineralcorticoidi non steroidei (MRA), che sono disponibili e mostrano effetti di riduzione della pressione arteriosa. Questi effetti possono essere meno pronunciati di quelli dei farmaci antipertensivi classici, ma ora vi è una forte evidenza da studi randomizzati che riducono gli eventi cardiovascolari e renali nei pazienti con diabete di tipo 2 e, nel caso degli inibitori SGLT2 (SGLT2i), anche nei pazienti senza diabete di tipo 2. diabete. Vengono inoltre discussi nuovi criteri per la performance dei farmaci, come l’evidenza di differenze nella persistenza del trattamento e nei tassi di interruzione tra le principali classi di farmaci e persino tra farmaci o combinazioni di farmaci all’interno di una determinata classe. Ciò è clinicamente rilevante perché la sospensione del trattamento antipertensivo porta ad un aumento degli esiti CV. La prescrizione accurata e corretta di farmaci per malattie cardiovascolari documentate o altre condizioni mediche è tra le decisioni più importanti che i medici possono prendere per mantenere o migliorare l’aderenza e la persistenza dei farmaci prescritti. Nella Figura 11 è mostrata una sinossi delle principali classi di farmaci e degli altri farmaci classificati per la terapia di riduzione della pressione arteriosa nell’ipertensione.
Cosa c’è di nuovo? ( Indice del documento originale )
1. Criteri modificati e semplificati per le raccomandazioni sulla classificazione delle prove.
2. Storia fisiopatologica dell’ipertensione primaria.
3. Misurazioni cliniche della pressione arteriosa con metodi diversi e in contesti e condizioni clinici diversi.
4. Descrizione dettagliata delle misurazioni della PA in studio, in regime ambulatoriale e domiciliare e relativo valore in diverse condizioni demografiche e cliniche.
5. Aggiornamento delle misurazioni della PA fuori sede nella gestione dell’ipertensione.
6. Nuove misurazioni dell’HMOD e loro valore clinico nello studio dell’ipertensione
7. Nuovi fattori di rischio CV e aggiornamento della valutazione del rischio CV.
8. Aggiornamento e sintesi completa delle forme secondarie di ipertensione.
9. Aggiornamento sugli interventi sullo stile di vita.
10. Aggiornamento sulla soglia e sugli obiettivi del trattamento farmacologico antipertensivo, inclusa la sua possibile eterogeneità nei sottogruppi demografici e clinici di pazienti.
11. Conferma dell’uso preferito di bloccanti del RAS, calcioantagonisti e diuretici tiazidici/tiazidici-simili e delle loro varie combinazioni per il trattamento di riduzione della pressione arteriosa. Inclusione dei BB tra i principali farmaci antipertensivi
12. Aggiornamento sulle strategie di trattamento farmacologico basate su combinazioni disponibili, comprese la quadrupla e la polipillola.
13. Enfasi e aggiornamento sulla diagnosi e la gestione della vera ipertensione resistente.
14. Aggiornamento sull’uso e posizione della denervazione renale per il trattamento antipertensivo.
15. Impatto dell’ipertensione e del suo trattamento sulla disfunzione cognitiva e sulla demenza.
16. Gestione dell’ipertensione negli anziani in base alla fragilità e al livello funzionale.
17. Aggiornamento sul trattamento dell’ipertensione nello scompenso cardiaco con frazione di eiezione ridotta (HFrEF) e nello scompenso cardiaco con frazione di eiezione conservata (HFpEF).
18. Nuovi approcci diagnostici per la diagnosi e il trattamento dei pazienti ipertesi con fibrillazione atriale (FA).
19. Aggiornamento sul trattamento della malattia renale cronica (IRC), compreso il trapianto di rene.
20. Aggiornamento e nuovi approcci terapeutici per i pazienti con diabete di tipo 2.
21. Epidemiologia, diagnosi e trattamento nei diversi fenotipi della BP.
22. Diagnosi, trattamento e monitoraggio dell’ipertensione in condizioni demografiche e cliniche non affrontate o solo marginalmente affrontate nelle precedenti linee guida:
A. Infanzia/adolescenza e transizione all’età adulta
B. Pazienti giovani
C. Differenze legate al sesso
D. Gravidanza e puerperio
E. Malattia arteriosa periferica
F. aneurisma aortico
G. Cardiopatia valvolare
H. Trattamento dell’ipertensione nelle malattie cerebrovascolari acute
Ehi. Emergenze/urgenze ipertensive
J. Ipertensione perioperatoria
K. Obesità
l. COVID 19
M. malattie infiammatorie croniche
N. L’ipertensione in oncologia
O. Insufficienza del baroriflesso e disautonomia
P. Glaucoma
23. Raccomandazioni dettagliate sulle strategie di follow-up dei pazienti, inclusa la valutazione e la minimizzazione della non aderenza e dell’inerzia clinica.
24. Menzione di potenziali nuovi approcci al trattamento dell’ipertensione e al contenimento del carico di lavoro correlato all’ipertensione (telemedicina, trattamento in équipe, ruolo dei farmacisti).
