Riepilogo I disturbi ipertensivi della gravidanza (HDP) rimangono una delle principali cause di morbilità e mortalità materna e fetale correlata alla gravidanza in tutto il mondo. Le donne affette hanno anche un rischio maggiore di malattie cardiovascolari più avanti nella vita, indipendentemente dai tradizionali rischi di malattie cardiovascolari. Nonostante i rischi di malattie cardiovascolari immediati e a lungo termine, le raccomandazioni per la diagnosi e il trattamento dell’HDP negli Stati Uniti sono cambiate poco o nulla negli ultimi decenni, a differenza delle linee guida sull’ipertensione per la popolazione generale. Le ragioni di questo approccio includono la questione del beneficio della normalizzazione del trattamento della pressione arteriosa per le donne in gravidanza, insieme a preoccupazioni teoriche sul benessere fetale derivanti da una riduzione della perfusione utero-placentare e dell’esposizione in utero ai farmaci antipertensivi. Questo rapporto si basa su una revisione della letteratura attuale e include i normali cambiamenti fisiologici in gravidanza che possono influenzare la presentazione clinica dell’HDP; epidemiologia dell’HDP e conseguenze immediate e a lungo termine dell’HDP; la fisiopatologia della preeclampsia, una HDP comunemente associata a proteinuria e sempre più riconosciuta come una malattia eterogenea con diversi fenotipi clinici e probabilmente diversi meccanismi patologici; una panoramica critica delle attuali linee guida HDP nazionali e internazionali; Prove emergenti che l’abbassamento degli obiettivi terapeutici della pressione arteriosa durante la gravidanza può ridurre l’ipertensione materna grave senza aumentare il rischio di aborto spontaneo, di cure neonatali di alto livello o di complicanze materne complessive; e la morbilità sempre più riconosciuta associata all’ipertensione/preeclampsia postpartum. Infine, discutiamo del futuro della ricerca sul campo e dell’urgente necessità di studiare i fattori socioeconomici e biologici che possono contribuire alle disparità razziali ed etniche nell’assistenza sanitaria materna. |
Patogenesi dell’HDP: comorbidità materne preesistenti, caratteristiche non modificabili del paziente, storia riproduttiva e fattori genetici e immunitari aumentano il rischio di sviluppare disturbo ipertensivo della gravidanza (HDP). I meccanismi molecolari e fisiopatologici della preeclampsia sono in gran parte sconosciuti, ma è probabile che la causa sia una combinazione e interazione tra fattori dei percorsi materni e placentari.61 I contributi variabili dei percorsi patofisiologici sottostanti della madre e della placenta danno luogo a fenotipi eterogenei dell’HDP. . Il danno endovascolare diffuso e la disfunzione associati possono essere di lunga durata con un possibile effetto intergenerazionale.
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Il trattamento per l’ipertensione durante la gravidanza sembra sicuro per molte donne e può ridurre il rischio materno di ipertensione grave senza aumentare i rischi fetali e neonatali, secondo una nuova dichiarazione scientifica dell’American Heart Association pubblicata sulla rivista Hypertension .
Una dichiarazione scientifica è un’analisi esperta della ricerca attuale e può informare le future linee guida sulla pratica clinica. In questa dichiarazione, "Ipertensione in gravidanza: diagnosi, obiettivi di pressione sanguigna e farmacoterapia", esperti in ostetricia e ginecologia, medicina materno-fetale, cardiologia, nefrologia, ipertensione e medicina interna hanno rivisto e analizzato studi di qualità focalizzati sull’alta pressione sanguigna durante gravidanza inclusa ipertensione gestazionale e preeclampsia/eclampsia.
Le ultime statistiche dell’American Heart Association indicano che l’ipertensione durante la gravidanza, definita come una pressione sistolica pari o superiore a 140 mm Hg , è la seconda causa di morte materna nel mondo. I casi gravi sono associati ad un aumento del rischio di complicanze cardiovascolari per le madri immediatamente o subito dopo il parto e per anni dopo la gravidanza.
L’ipertensione durante la gravidanza aumenta il rischio di complicazioni per la prole, come parto pretermine, piccola età gestazionale e basso peso alla nascita.
I tassi di ipertensione durante la gravidanza sono in aumento a livello globale e i dati indicano che colpisce in modo sproporzionato le donne di diverse origini razziali ed etniche negli Stati Uniti, in particolare quelle nere, indiane d’America o native americane. Alaska.
Gli obiettivi del trattamento durante la gravidanza comprendono la prevenzione dell’ipertensione grave e la prevenzione della nascita pretermine per consentire al feto di maturare prima del parto.
“Per decenni, i benefici del trattamento della pressione arteriosa per le donne incinte non sono stati chiari. Inoltre, c’erano preoccupazioni sul benessere del feto a causa dell’esposizione ai farmaci antipertensivi”, ha affermato il presidente del gruppo di scrittura Vesna D. Garovic, MD, Ph.D., professoressa di medicina, presidente della divisione di nefrologia e ipertensione con una nomina congiunta nel dipartimento di ostetricia e ginecologia della Mayo Clinic di Rochester, Minnesota.
“Attraverso la nostra revisione completa della letteratura esistente, è rassicurante vedere prove emergenti che il trattamento dell’ipertensione durante la gravidanza è sicuro ed efficace e può essere utile a soglie più basse di quanto si pensasse in precedenza. "Ora, abbiamo l’attuale dichiarazione focalizzata sull’ipertensione durante la gravidanza per aiutare a orientare il trattamento ottimale e la ricerca futura."
Secondo la dichiarazione, tra i paesi ad alto reddito, gli Stati Uniti hanno uno dei tassi più alti di mortalità materna correlata all’ipertensione. Le malattie cardiovascolari, inclusi ictus e insufficienza cardiaca, rappresentano ora fino alla metà di tutte le morti materne negli Stati Uniti e i ricoveri per ictus correlato alla gravidanza sono aumentati di oltre il 60% dal 1994 al 2011.
La preeclampsia, che si verifica quando l’ipertensione durante la gravidanza è accompagnata da segni di problemi al fegato o ai reni come proteine nelle urine, colpisce dal 5% al 7% delle gravidanze ed è responsabile di oltre 70.000 morti materne e 500.000 decessi . morti fetali in tutto il mondo ogni anno, secondo l’American Heart Association.
"Dato il numero crescente di casi di ipertensione durante la gravidanza, insieme alle complicazioni legate all’ipertensione, il problema è diventato una crisi di salute pubblica, in particolare tra le donne di diversa origine etnica e razziale", ha detto Garovic.
Sebbene la definizione di ipertensione per la popolazione generale sia fissata a 130/80 mmHg secondo le linee guida 2017 dell’American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) per la prevenzione, il rilevamento, la valutazione e la gestione della pressione sanguigna elevata in Negli adulti, la maggior parte delle linee guida a livello mondiale definiscono l’ipertensione durante la gravidanza come 140/90 mm Hg .
Non vi è consenso su quando iniziare il trattamento per l’ipertensione durante la gravidanza a causa delle preoccupazioni su come i farmaci possano influenzare il feto. Diversi gruppi di difesa della salute raccomandano di iniziare il trattamento quando le misurazioni della pressione arteriosa durante la gravidanza variano tra 140/90 mm Hg (linee guida canadesi) e 160/110 mm Hg (linee guida statunitensi).
La nuova dichiarazione evidenzia che la terapia ipotensiva per l’ipertensione in gravidanza riduce significativamente l’incidenza dell’ipertensione grave.
Sono necessarie ulteriori ricerche per determinare in che misura il trattamento dell’ipertensione a una soglia inferiore possa ridurre le complicanze ipertensive gravi, vale a dire il danno d’organo e le emergenze ipertensive. Ridurre l’ipertensione grave può essere particolarmente importante nelle comunità che non dispongono di risorse e competenze per rispondere alle emergenze legate all’ipertensione, scrivono gli autori della dichiarazione.
"Gli studi futuri dovrebbero valutare se l’abbassamento della soglia per il trattamento dell’ipertensione durante la gravidanza potrebbe consentire un controllo sicuro e tempestivo della pressione arteriosa ed evitare un parto affrettato a causa di un’ipertensione incontrollata", ha detto Garovic.
Finora, le ultime ricerche indicano che il trattamento dell’ipertensione durante la gravidanza con farmaci che abbassano la pressione sanguigna non sembra avere un impatto negativo sulla crescita o sullo sviluppo del feto. Prevenire l’ipertensione durante la gravidanza promuove la salute materna sia durante che dopo la gravidanza .
È noto che coloro che soffrono di ipertensione durante la gravidanza hanno maggiori probabilità di sviluppare ipertensione sostenuta dopo la gravidanza a un tasso più elevato rispetto a coloro la cui pressione sanguigna era normale durante la gravidanza. La dichiarazione rafforza la ricerca recente che suggerisce che i cambiamenti dello stile di vita prima e durante la gravidanza hanno il potenziale per migliorare gli esiti materni e fetali:
- I cambiamenti nella dieta prima e durante la gravidanza possono limitare l’aumento di peso e migliorare i risultati della gravidanza.
- L’esercizio fisico durante la gravidanza può ridurre il rischio di ipertensione gestazionale di circa il 30% e il rischio di preeclampsia di circa il 40%.
La dichiarazione evidenzia anche queste aree di preoccupazione:
- Esistono prove emergenti che l’ipertensione dopo il parto (postpartum) può essere associata a importanti problemi di salute materna.
- La scienza attuale suggerisce che i medici dovrebbero individualizzare le decisioni terapeutiche, considerando i fattori di rischio e le preferenze del paziente.
- La cura delle donne con ipertensione durante la gravidanza è spesso complessa e un team multispecialistico di professionisti sanitari può essere utile.
"Sono necessari futuri studi clinici per rispondere alle domande su quando iniziare il trattamento per l’ipertensione durante la gravidanza", ha detto Garovic. "Inoltre, la stretta collaborazione tra l’American Heart Association e l’American College of Obstetricians and Gynecologists sarà fondamentale per ottimizzare la diagnosi e il trattamento dell’ipertensione durante la gravidanza e per migliorare i risultati immediati e a lungo termine per molte donne che sviluppano ipertensione durante la gravidanza" .
Questa dichiarazione scientifica è stata preparata dal gruppo di scrittori volontari per conto dell’Hypertension Council dell’American Heart Association; il Sottocomitato Scientifico del Consiglio sul Rene nelle Malattie Cardiovascolari; il Consiglio su aterosclerosi, trombosi e biologia vascolare; il Consiglio per la salute e lo stile di vita cardiometabolico; il Consiglio sulle malattie vascolari periferiche; e lo Stroke Council.
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Le dichiarazioni scientifiche dell’American Heart Association promuovono una maggiore consapevolezza sulle malattie cardiovascolari e sui problemi di ictus e aiutano a facilitare decisioni informate in materia di assistenza sanitaria. Le dichiarazioni scientifiche descrivono ciò che è attualmente noto su un argomento e quali aree necessitano di ulteriori ricerche. Sebbene le dichiarazioni scientifiche informino lo sviluppo delle linee guida, non forniscono raccomandazioni sul trattamento. Le linee guida dell’American Heart Association forniscono le raccomandazioni ufficiali sulla pratica clinica dell’Associazione.
I coautori sono il vicepresidente Phyllis August, MD, MPH.; Ralf Decend, MD; Dott. S. Ananth Karumanchi; Suzanne McMurtry Baird, DNP, Marina militare.; Thomas Easterling, MD; Dott.ssa Laura A. Magee; Sarosh Rana, MD, MPH.; e Jane V. Vermunt, MBCh.B., M.Sc. Le informazioni dell’autore sono elencate nel manoscritto.
