Il termine "atopia" deriva dalla parola greca che significa "senza luogo, insolito" e implica una predisposizione genetica allo sviluppo di eczema, asma e rinite allergica (la febbre da fieno è un sottotipo di questa e provoca rinite stagionale a causa delle reazioni all’erba o pollini degli alberi).
L’eczema atopico (AD, chiamato anche dermatite atopica) è una malattia cutanea cronica, pruriginosa e infiammatoria che colpisce il 10-20% dei bambini nei paesi sviluppati. È una condizione recidivante-remittente.
L’AD compare frequentemente nel primo anno di vita, con circa il 70% dei neonati e dei lattanti affetti che sperimentano una remissione clinica di tutti i sintomi e i segni entro l’età di 11 anni.
Questa remissione potrebbe non essere permanente poiché molti individui avranno una ricaduta ad un certo punto dell’età adulta, ad esempio sviluppando un eczema irritante alle mani. Le malattie atopiche hanno una forte componente genetica.
Gli individui provenienti da famiglie affette da atopia hanno una predisposizione a sviluppare eczema, asma e raffreddore da fieno. Molti bambini affetti da AD continuano a sviluppare asma e rinite allergica, in una sequenza denominata “marcia atopica”.
Mentre la malattia atopica in generale (in particolare l’asma) è leggermente più comune nei maschi, l’AD sembra colpire allo stesso modo ragazzi e ragazze, con alcuni studi che riportano una prevalenza leggermente più alta nelle donne.
| Eziologia |
> Genetica delle malattie atopiche
Esistono prove evidenti che suggeriscono che i fattori genetici sono importanti nella predisposizione all’AD. Studi sui gemelli hanno dimostrato una concordanza della malattia molto più elevata per i gemelli monozigoti (circa il 50% di concordanza) rispetto ai gemelli dizigoti (15-20% di concordanza).
Nell’ultimo decennio è stata chiarita l’importanza di alcuni geni critici con funzione di barriera. Il più importante di questi è la filaggrina (FLG). Una mutazione con perdita di funzione nel gene FLG sul cromosoma 1 predispone fortemente all’ittiosi volgare e all’eczema atopico. Questa perdita di funzione riduce l’integrità della barriera epidermica, consentendo la perdita di umidità e allergeni nel corpo.
> Fattori ambientali ed effetti epigenetici: lo sporco è positivo, la vita indoor è negativa
Naturalmente, il genoma umano è molto stabile. Cambia solo molto lentamente nel corso di migliaia di anni. Pertanto, la genetica da sola non spiega l’aumento della prevalenza dell’AD osservato negli ultimi decenni, che dovrebbe essere attribuito a fattori ambientali, cambiamenti epigenomici o all’interazione del genoma con fattori ambientali.
Ci sono molti esempi pratici. La maggior parte degli studi sembrano confermare che la migrazione verso le economie sviluppate e la vita urbana (rispetto a quella rurale) aumenta il rischio di sviluppare e manifestare malattie atopiche.
Uno studio sui migranti ha dimostrato che i bambini neri caraibici che vivevano a Londra avevano circa tre volte più probabilità di avere l’AD rispetto a bambini simili che vivevano in Giamaica.
L’ "ipotesi igienica" , che descrive l’osservazione che la prevalenza dell’asma, la prevalenza della rinite, la reattività dei test cutanei e i livelli di IgE allergene-specifiche sono spesso elevati nei gruppi di popolazione "più puliti", può essere valida anche nell’EA. Gli studi hanno dimostrato una maggiore prevalenza di AD nei gruppi socioeconomici avvantaggiati.
I fattori scatenanti ambientali possono causare una riacutizzazione dell’AD in un bambino predisposto e questi non devono necessariamente essere un allergene. Ad esempio, l’irritazione provocata dai saponi comuni, l’uso della lana a contatto con la pelle, il surriscaldamento notturno e il contatto con acqua e materiali polverosi possono causare un peggioramento dell’AD durante l’infanzia.
L’uso di saponi e detergenti innalza il pH locale della pelle e aumenta l’attività degli enzimi proteasi epidermici, che compromettono ulteriormente la barriera cutanea. Lo Staphylococcus aureus e gli acari della polvere domestica generano proteasi esogene, che compromettono la funzione della pelle e hanno proprietà superantigeniche che stimolano una risposta immunitaria.
| Caratteristiche cliniche |
L’eczema è la manifestazione clinica di una reazione infiammatoria della pelle che può essere causata da una serie di fattori, sia interni (ad esempio atopia, seborrea) che esterni (ad esempio contatto con allergeni, irritazione).
È caratterizzata istologicamente dall’infiammazione del derma superficiale e dalla spongiosi epidermica, dalla presenza di edema nell’epidermide, che clinicamente si osserva come fluido sieroso. Da questo aspetto deriva il nome eczema dal greco " bollire" .
La caratteristica principale dell’eczema è il prurito, che influisce sul sonno sia del bambino che dei genitori. Grattarsi ripetutamente stimola la produzione locale di citochine e genera più prurito, in un processo noto come ciclo prurito-grattamento, che erode ulteriormente la barriera cutanea e può anche introdurre infezioni.
La morfologia delle lesioni cutanee nell’AD è variabile e dipende dallo stadio e dalla gravità della lesione. La pelle secca (xerosi) è una caratteristica quasi universale dell’AD, caratterizzata da squame fini e ruvidità alla palpazione, anche nella pelle non infiammata.
Vi è un ridotto contenuto di acqua nello strato corneo, con diminuzione della secrezione di sebo e sudore. L’esame clinico durante una riacutizzazione può mostrare eritema mal definito, papule, papulovescicole, erosioni, gonfiore e irritabilità generale. Tali caratteristiche sono presenti durante l’infanzia, mentre più avanti nell’infanzia possono verificarsi anche segni di sfregamento cutaneo cronico.
La pelle può diventare ispessita e iperpigmentata, con un’accentuazione delle pieghe cutanee nelle inflessioni, detta lichenificazione. Lo sfregamento prolungato può portare allo sviluppo di placche viola lichenificate ispessite e papule fibrotiche (prurigo).
Nell’AD di lunga data, gli individui possono manifestare tutte le caratteristiche di cui sopra contemporaneamente o in momenti diversi, riflettendo la natura recidivante-remittente dell’eczema.
Sebbene spesso abbia un pattern diffuso, l’EA può assumere la forma di lesioni discrete.
Un modello di eczema discoidale o nummulare descrive la formazione di placche circolari o a forma di moneta nettamente delimitate, con papule e vescicole alla periferia. Questi possono essere generalizzati nella distribuzione, oppure localizzati nel tronco o nelle zone estensori delle estremità.
L’infezione da stafilococco è spesso implicata in questo modello di eczema, con casi lievi che spesso rispondono alla combinazione topica di steroidi-antibiotici. Un tampone cutaneo è utile per confermare una forte crescita di S. aureus ed escludere la resistenza agli antibiotici, prima di prescrivere antibiotici orali nei casi recalcitranti. Questo aspetto clinico potrebbe essere confuso con tinea corporis, soprattutto nei bambini più piccoli e con poche lesioni, e può essere escluso con un raschiato cutaneo negativo.
| Variazioni con l’età |
L’AD infantile generalmente esordisce nei primi 3 mesi di vita, interessando generalmente dapprima il viso e il cuoio capelluto, per poi diffondersi fino a coinvolgere le superfici estensori degli arti e del tronco con distribuzione simmetrica.
Le lesioni del tronco sono diffuse, mentre le lesioni delle estremità tendono ad essere discrete e localizzate. La zona del pannolino viene spesso risparmiata. La dermatite seborroica, causata dalla crescita eccessiva del lievito Malassezia , è una diagnosi differenziale sebbene l’EA possa svilupparsi sul cuoio capelluto dopo la sua scomparsa.
Intorno ai 2-3 anni di età, la distribuzione dell’AD cambia da un pattern estensorio a uno prevalentemente flessorio, interessando i polsi, le fosse antecubitali, le fosse poplitee e le regioni anteriori delle caviglie.
Durante l’infanzia, può svilupparsi cheilite con labbra e margini periorali secchi e screpolati. È spesso dovuto all’esposizione irritante della saliva dovuta alla ripetuta leccatura delle labbra.
Potrebbe verificarsi un aumento del numero di pieghe infraorbitarie (linee di Dennie-Morgan), causato dal gonfiore della delicata pelle periorbitale, segno che l’eczema facciale del bambino è attivo.
Dopo la pubertà, l’AS tende a colpire il viso, le mani, la schiena, i polsi e la parte posteriore dei piedi. Le mani e le dita sono spesso coinvolte, probabilmente a causa della costante esposizione a sostanze irritanti.
Possono svilupparsi delle fessure sulle articolazioni delle dita, che possono essere dolorose e limitare la funzionalità. L’eczema del capezzolo può diventare prominente nelle ragazze durante questo periodo.
| Diagnosi |
La diagnosi di AD è clinica. Non sono disponibili test definitivi o marcatori di laboratorio che servano da standard di riferimento. Nonostante la sua natura visiva, l’AD è una malattia difficile da definire a causa della sua variazione nella distribuzione, nella morfologia e nel decorso temporale.
L’EA ha solitamente una distribuzione flessurale, ma talvolta è estensore e spesso scarsamente delimitata. La morfologia delle lesioni varia dall’essudazione acuta e vescicole alla lichenificazione. Il decorso temporale può oscillare poiché l’AD è solitamente una malattia intermittente e pertanto si presenta al medico di comunità a intervalli variabili.
La tabella 1 fornisce le attuali caratteristiche di consenso richieste per la diagnosi di eczema nei bambini nel Regno Unito.
> Anamnesi
Durante la valutazione clinica, un’anamnesi specifica dovrebbe includere le seguenti caratteristiche:
• momento di insorgenza, tipologia e gravità dell’eczema
• risposta ai trattamenti precedenti e attuali
• possibili fattori scatenanti, siano essi irritanti (saponi, shampoo, bagnoschiuma, detersivi) o allergie (animali domestici, polvere, metalli)
• allergeni alimentari e storia alimentare (comprese le restrizioni dietetiche dei genitori)
• crescita e sviluppo
• storia personale e familiare di malattie atopiche
• l’impatto dell’eczema sui genitori o su chi si prende cura di loro.
> Gravità della malattia
La gravità della malattia può essere valutata dai segni clinici, dall’entità della malattia e dai sintomi del paziente. Questi 3 domini sono insieme nei criteri SCORAD (SCORing Atopic Dermatitis), uno dei tanti sistemi utilizzati per valutare la gravità dell’AD.
I segni clinici comprendono pelle secca, arrossamento, escoriazioni, essudazione, sanguinamento e screpolature. L’area di pelle interessata può essere misurata secondo la “regola del 9”, come nella valutazione delle ustioni.
I sintomi riscontrati possono includere prurito/graffi frequenti e perdita di sonno, presentati al paziente su una scala analogica visiva. La combinazione dei punteggi per ciascun dominio fornisce un valore, che viene classificato come lieve, moderato o grave.
Altri strumenti includono il punteggio POEM (Patient Oriented Eczema Measure), il DLQI (Dermatology Life Quality Index) e il suo adattamento per i bambini (il CDLQI), che sono questionari validati per la valutazione della gravità della malattia e il monitoraggio della risposta al trattamento.
> Test diagnostici
Le anomalie immunologiche nell’individuo atopico comprendono un aumento degli anticorpi IgE totali e IgE specifici per gli antigeni ingeriti o inalati, come gli allergeni degli acari della polvere.
La misurazione di routine delle IgE totali e specifiche non viene eseguita nella pratica clinica e non è correlata alla gravità dei sintomi del paziente.
L’esecuzione di un esame del sangue RAST, o un test cutaneo per l’allergene, è utile solo quando esiste un alto indice di sospetto verso un particolare allergene, poiché un risultato positivo potrebbe non avere alcun significato clinico per il paziente.
| Quando rivolgersi ad uno specialista |
Le recenti linee guida NICE per la gestione dell’AD nei bambini elencano le indicazioni per l’invio alle cure secondarie.
L’invio è consigliato se la diagnosi è incerta, se la malattia non è controllata in modo soddisfacente con adeguati trattamenti di prima linea, se sono presenti infezioni cutanee gravi o ricorrenti, se l’eczema facciale non è controllato, se sono presenti gravi problemi psicologici, se gli operatori sanitari necessitano di consulenza specialistica sulle richieste di cure o se il/i bambino/i o il/i genitore/i soffrono di una malattia grave associata a problemi psicologici.
Inoltre, dovrebbero essere indirizzati i bambini con allergie alimentari da moderate a gravi o con ritardo della crescita.
| Seguito |
L’AD è una condizione cronica che richiede il supporto degli operatori sanitari per gestire non solo gli episodi acuti ma anche la difficoltà quotidiana nel gestire una condizione variabile.
Gruppi di sostegno educativo sono disponibili a livello nazionale e spesso locale, e i genitori dovrebbero essere indirizzati a questi per ricevere consigli da famiglie colpite in modo simile.
Molti reparti ospedalieri sono supportati da infermieri specialistici in dermatologia e può essere richiesto un consulto iniziale per istruire i genitori sulle tecniche di trattamento appropriate.
Nelle cure secondarie, i bambini possono continuare con visite di controllo regolari se è nota la loro predisposizione a frequenti riacutizzazioni o se hanno iniziato una terapia sistemica.
Il monitoraggio regolare su un grafico di crescita può essere un utile indicatore della salute della pelle di un bambino, con un calo delle misurazioni percentili che indica uno scarso controllo a lungo termine.
| Trattamenti |
L’AD è una condizione cronica per la quale non esiste una cura e pertanto la gestione si basa sulla prevenzione e sul controllo delle epidemie. L’eczema grave può essere fisicamente e psicologicamente impegnativo sia per il bambino che per chi lo accudisce e richiede una strategia olistica sia a breve che a lungo termine.
La tabella 2 elenca le raccomandazioni del NICE per la gestione ottimale dei bambini a livello comunitario. Come per l’asma, per gestire gli eventi avversi viene adottato un approccio graduale in base alla gravità dei sintomi.
> Emollienti
Gli emollienti costituiscono la struttura portante della terapia e dovrebbero essere utilizzati anche quando la pelle è priva di eczema. In quanto tale, può essere considerata una misura "preventiva", insieme agli steroidi, che costituiscono il "trattamento".
Le creme idratanti dovrebbero essere applicate regolarmente ogni 2-4 ore per mantenere la pelle idratata, un bambino dovrebbe utilizzare 500 g di creme idratanti ogni settimana circa. Sono disponibili contenitori più piccoli da 250 g da portare all’asilo o a scuola.
L’uso di una spatola, anziché delle dita, riduce la contaminazione dell’emolliente all’interno di un barattolo o di una manopola aperta. Sono disponibili anche emollienti inodore per il bagno e il lavaggio.
Dal 2007, la crema acquosa non è più raccomandata a causa dell’evidenza che provoca una maggiore perdita di acqua transepidermica a causa del suo contenuto di sodio lauril solfato (LSS).
> Steroidi
I corticosteroidi topici hanno effetti antinfiammatori, antiproliferativi, immunosoppressori e vasocostrittori. Sono disponibili in preparazioni di potenza lieve, moderata e alta che dovrebbero essere utilizzate di conseguenza per sfoghi lievi, moderati e gravi.
Nelle aree delicate del viso, delle ascelle e dell’inguine, vengono generalmente utilizzati steroidi a bassa potenza per evitare complicazioni quali atrofia cutanea, smagliature e ipopigmentazione.
Gli steroidi di potenza moderata devono essere utilizzati in queste aree solo per 7 giorni come trattamento a breve termine per controllare una riacutizzazione, prima di ridursi gradualmente a una formulazione di potenza lieve. I corticosteroidi potenti possono essere utilizzati nei bambini a breve termine, ma l’uso a lungo termine deve avvenire solo sotto la guida di uno specialista.
L’applicazione di steroidi topici leggermente potenti due volte a settimana come terapia di mantenimento per la zona soggetta a eczema ha dimostrato di essere utile nel ridurre la velocità e la gravità delle riacutizzazioni.
Gli steroidi sono liposolubili, attraversano la membrana cellulare e influenzano la trascrizione del DNA per più di 24 ore. Pertanto vanno applicati una o al massimo due volte al giorno. Gli unguenti hanno una maggiore concentrazione di olio rispetto alle creme a base d’acqua, fornendo una migliore idratazione della pelle e migliorando la potenza degli steroidi.
I genitori devono essere informati sulla "unità polpastrello" (FTU), dove una linea di crema o unguento dalla piega della falange distale alla punta del dito conterrà circa 0,5 g di prodotto. Questo dovrebbe essere utilizzato per coprire due aree di pelle delle dimensioni di una mano di adulto, che equivale al 2% della superficie del corpo adulto.
Vengono apportate modifiche alle diverse proporzioni della superficie corporea nei bambini. In un neonato, ad esempio, 1 FTU coprirà il viso e il collo e 2 FTU copriranno un braccio o una gamba.
Gli effetti collaterali topici e sistemici si riscontrano raramente nella pratica dermatologica e di solito si osservano in caso di trattamento prolungato senza necessità clinica. Meno trattamenti sulla pelle del bambino prolungheranno la durata della malattia; Pertanto, i genitori devono essere sicuri che il trattamento steroideo applicato correttamente non danneggi il bambino.
> Inibitori della calcineurina
Gli inibitori della calcineurina sono agenti immunomodulatori topici che non contengono steroidi e quindi evitano gli effetti collaterali associati all’uso di steroidi a lungo termine. Sono utili nei casi di eczema refrattario alla terapia topica standard e anche nelle zone delicate (inguine, ascelle, testa e collo), dove grandi quantità di preparati steroidei possono causare atrofia cutanea.
Gli immunosoppressori sistemici dei macrolidi sono stati utilizzati per la prima volta nel 1994 per prevenire il rigetto dei trapianti d’organo e sono ora disponibili per il trattamento topico come tacrolimus 0,03% o 0,1% e pimecrolimus 1%.
Il tacrolimus topico è autorizzato come terapia di mantenimento due volte a settimana per prevenire le riacutizzazioni dell’AD in siti sensibili dopo il trattamento acuto, in modo proattivo analogo all’uso di steroidi inalatori per prevenire episodi acuti di asma.
> Terapia complementare
Le medicazioni occlusive sono utili nei bambini per migliorare l’idratazione della pelle e l’efficacia del trattamento. Avvolgere le estremità in bende o calze bagnate migliora l’idratazione della pelle, previene gli sfregamenti e ha un effetto calmante sul prurito del bambino. Gli involucri sono costituiti da uno strato inferiore (bagnato) e uno superiore (asciutto).
È possibile applicare creme idratanti sotto la benda per aumentare l’idratazione della pelle, il che è utile per la pelle secca e ispessita riscontrata nell’eczema cronico lichenificato. L’aggiunta di creme/unguenti steroidei sotto occlusione può aumentare l’efficacia fino a 4 volte, rendendola un’utile opzione a breve termine (7-14 giorni) per la gestione dell’eczema difficile. L’occlusione non deve essere applicata alla pelle infetta a causa del rischio di esacerbazione e setticemia.
Il recente studio BATHE (Saunter et al BMJ 2018), che ha esaminato l’efficacia degli additivi per il bagno, ha dimostrato che non vi è alcuna prova di beneficio clinico derivante dall’inclusione di additivi emollienti per il bagno nella gestione standard dell’eczema nei bambini, rispetto all’acqua pura. Tuttavia, gli emollienti “leave-on” e i sostituti del sapone rimangono importanti nella gestione dell’eczema.
I bagni di candeggina (diluendo 150 ml di candeggina in 10 cm di profondità d’acqua in una vasca da bagno per adulti, o 2 ml di candeggina per litro d’acqua in una vasca da bagno per bambini) sono raccomandati nei pazienti con eczema soggetti a infezioni. infezioni ricorrenti e hanno dimostrato di ridurre i tassi di infezione secondaria.
Alcuni dermatologi nel Regno Unito raccomandano anche l’uso dei bagni di acqua salata come trattamento di seconda linea.
> Altri trattamenti
La fototerapia è utile in una percentuale di bambini con eczema generalizzato resistenti al trattamento convenzionale, poiché le radiazioni ultraviolette B (UVB) hanno un effetto immunosoppressivo sulla pelle. I pazienti partecipano ai trattamenti tre volte a settimana, della durata da trenta secondi a dieci minuti nella camera di fototerapia. I bambini più piccoli potrebbero non essere in grado di rispettare gli aspetti pratici del trattamento.
I farmaci immunomodulatori sistemici sono necessari in circa il 2% dei pazienti la cui malattia non risponde al trattamento topico o alla fototerapia. Gli agenti farmacologici disponibili includono prednisolone, ciclosporina, azatioprina, metotrexato e micofenolato mofetile.
Gli antistaminici generalmente non sono utili. Non hanno alcun effetto sulla patologia cutanea eczematosa e quindi il prurito ritorna rapidamente poiché la pelle è ancora infiammata.
Gli antistaminici sedativi (p. es., clorfenamina, idrossizina) possono essere utili per consentire sia al bambino che a chi si prende cura di lui di riposare durante la notte, una volta applicato un trattamento topico appropriato. Se questi antistaminici sedativi non avessero più l’effetto desiderato, l’alimemazina sarebbe un’alternativa adeguata agli antistaminici sedativi. Tuttavia, è necessario tenere conto dell’elevato costo della soluzione orale di alimemazina.
| Complicazioni |
> Impetigine
La struttura della pelle secca al microscopio ricorda un pavimento screpolato, fungendo da portale d’ingresso per i batteri e fornendo punti di ancoraggio per virus e allergeni. L’infezione secondaria da batteri stafilococchi e streptococchi può causare impetigine nella pelle eczematosa.
L’esame clinico può rivelare pianto eccessivo, pustole, follicolite e croste giallo miele. Il bambino può presentare un eczema in rapido peggioramento che non risponde alla terapia, con aumento dell’eritema, del drenaggio e del dolore. Possono esserci caratteristiche generalizzate come febbre e malessere.
La flucloxacillina orale ha una buona penetrazione cutanea rispetto all’eritromicina e può essere utilizzata in combinazione con un lavaggio antimicrobico topico contenente clorexidina o benzalconio. Una combinazione di corticosteroidi e unguenti antimicrobici può essere utilizzata per brevi periodi nell’eczema infetto, ma un ciclo di antibiotici per via orale è ugualmente efficace e la resistenza batterica può avere meno probabilità di svilupparsi.
Nei casi più gravi, i tamponi nasali sia del bambino che della famiglia sono utili per escludere un’infezione concomitante da MRSA. Il trattamento di decontaminazione con bagni nasali di mupirocina e clorexidina può ridurre il rischio di un episodio infettivo grave in futuro.
> Eczema erpetico
L’infezione da herpes deve essere attivamente esclusa, poiché l’applicazione di steroidi aggraverà questa infezione virale superficiale. Possono essere presenti gruppi di vescicole monomorfe, con comparsa di herpes labiale nella fase iniziale.
Le vescicole più vecchie possono staccarsi, lasciando erosioni circolari uniformi, che possono confluire in ulcerazioni più grandi. Il bambino avrà un rapido peggioramento del doloroso eczema, con possibile letargia, febbre e malessere. Potrebbe essere necessario il ricovero ospedaliero per ricevere aciclovir per via endovenosa, insieme ad antibiotici per coprire eventuali infezioni batteriche aggiuntive.
Gli steroidi topici possono essere reintrodotti 48 ore dopo gli antimicrobici per via endovenosa, poiché il trattamento attivo dell’eczema riduce il rischio di infezione secondaria.
> Mollusco contagioso
Il mollusco contagioso è un’infezione cutanea da poxvirus comunemente riscontrata ma completamente innocua. Provoca papule singole o raggruppate, piccole, lucide, bianche o color pelle, che tipicamente hanno un’ombelicazione centrale e si trovano comunemente nei siti di dermatite attiva.
> Allergie alimentari
Le eruzioni cutanee da eczema non sono solitamente causate da allergie specifiche, ma sono dovute a irritazioni dovute a fattori esterni. Pertanto, la maggior parte dei bambini non necessita di test per l’allergia. Le due cause più comuni di reazione allergica sono gli acari della polvere e alcuni alimenti, tra cui uova, latticini, pesce, noci e agrumi.
Si deve sospettare un’allergia alimentare se i sintomi si manifestano immediatamente dopo l’esposizione ripetuta a determinati alimenti. I sintomi possono includere una riacutizzazione dell’eczema o disturbi gastrointestinali come crampi, vomito, abitudini intestinali alterate o ritardo della crescita.
Se sospettato, il cibo incriminato deve essere evitato per 6 settimane e poi reintrodotto nella dieta mentre si osservano i sintomi. L’allergia alle proteine presenti nel latte vaccino è l’allergia alimentare più comune segnalata.
Nei neonati allattati artificialmente, può essere offerta una prova di 6 settimane quando si sostituisce la formula di latte vaccino con una formula di proteine idrolizzate. Dovrebbe essere enfatizzata la sostituzione, non l’esclusione, dalla dieta e dovrebbe essere registrato il grafico di crescita del bambino. Se si segue una dieta di questo tipo per più di 8 settimane è necessaria la consulenza di uno specialista. Ci sono poche prove che il cambiamento della dieta materna influisca sui bambini allattati al seno con AD.
| Qual è il futuro dell’eczema atopico? |
L’EA è una condizione cronica che richiede l’educazione sia del paziente che della famiglia per consentire il trattamento delle eruzioni acute e un periodo prolungato di terapia preventiva. Sono in corso studi per trovare i migliori trattamenti di supporto per l’AD.
Uno studio condotto a Nottingham non ha mostrato alcun vantaggio derivante dall’installazione di addolcitori d’acqua in aree con acqua dura. In futuro si dovrebbero sviluppare agenti farmacologici per potenziare i trattamenti sistemici attualmente disponibili, che comportano il rischio di effetti collaterali potenzialmente gravi.
L’alitretinoina, un derivato dei retinoidi e della vitamina A, è stata recentemente sviluppata per il trattamento dell’eczema cronico delle mani negli adulti e ha fornito un’ulteriore strada alla ricerca. La conoscenza della sintesi e della funzione della filaggrina può incoraggiare strategie volte ad aumentarne l’espressione.
Trattamenti biologici, come Dupilumab, un anticorpo monoclonale umano contro il recettore IL4 che riduce i processi infiammatori che si manifestano come AD, sono attualmente studiati in studi clinici su pazienti con AD moderato-grave che hanno fallito i trattamenti sistemici.
Verranno sviluppati nuovi trattamenti ma, come l’asma, l’AD non può essere curata. Le aspettative e il morale dei pazienti devono essere gestiti di conseguenza, con l’obiettivo del trattamento di migliorare la loro qualità di vita.
Commento
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Tabella 1
I criteri diagnostici del Regno Unito per l’AD da utilizzare negli studi epidemiologici. Adattato dai criteri diagnostici del gruppo di lavoro del Regno Unito per la dermatite atopica, Williams et al., 1994. Avrebbe dovuto • Qualsiasi condizione di prurito cutaneo (o segnalazione da parte dei genitori di graffi o arrossamenti) negli ultimi 12 mesi Più tre o più dei seguenti • Storia di coinvolgimento delle pieghe cutanee (gomiti, dietro le ginocchia, davanti alle caviglie, intorno al collo o agli occhi) • Storia personale di asma e febbre da fieno (o storia di malattia atopica in un parente di primo grado se il bambino ha meno di 4 anni) • Storia di pelle generalmente secca nel • Dermatite flessionale visibile (inclusa la dermatite che colpisce le guance o la fronte e altri aspetti esterni degli arti nei bambini di età inferiore a 4 anni) |
Tavolo 2
Raccomandazioni per la gestione ottimale dell’EA in un contesto comunitario. Adattato da: Eczema atopico nei bambini, standard di qualità NICE QS44, settembre 2013 1. Ai bambini affetti da eczema atopico viene offerta una consulenza al momento della diagnosi che include un riepilogo dettagliato della loro storia medica e terapeutica e l’identificazione di potenziali fattori scatenanti. 2. Ai bambini affetti da eczema atopico viene offerto un trattamento basato sulla gravità registrata dell’eczema utilizzando il piano di assistenza a gradini, compatibile con l’istruzione 3. Il benessere psicologico (e quello delle loro famiglie) e la qualità della vita vengono discussi e registrati ad ogni visita sull’eczema nei bambini affetti da dermatite atopica. 4. Ai bambini affetti da eczema atopico vengono prescritte quantità sufficienti (da 250 a 500 g settimanali) di una scelta di emollienti non profumati per l’uso quotidiano 5. I bambini con eczema atopico non controllato o che non risponde, comprese infezioni ricorrenti, o problemi psicosociali legati all’eczema atopico, vengono indirizzati a specialisti dermatologi 6. I neonati e i bambini piccoli con eczema atopico moderato o grave che non è stato controllato con un trattamento ottimale vengono indirizzati a indagini specialistiche per identificare possibili allergie alimentari e di altro tipo 7. I bambini con eczema atopico che sospettano un eczema erpetico ricevono un trattamento immediato con aciclovir sistemico e vengono indirizzati allo specialista per una consulenza dermatologica lo stesso giorno |
