Impatto dell’iperglicemia sulla prognosi dell’infarto miocardico acuto

Relazione tra iperglicemia al ricovero e prognosi nei pazienti con infarto miocardico acuto: studio di coorte retrospettivo

L’infarto miocardico acuto (IMA) è una delle malattie con la più alta morbilità e mortalità al mondo. Sebbene la rivascolarizzazione tempestiva ed efficace e l’uso di farmaci abbiano migliorato gli esiti clinici dell’IMA, il tasso di mortalità dell’IMA rimane elevato. Inoltre, vengono presi in considerazione altri fattori clinici che influenzano la mortalità dei pazienti con IMA. L’iperglicemia è un fenomeno clinico universale nei pazienti critici e prove crescenti hanno dimostrato che è correlata alla gravità della malattia e alla mortalità .

Il diabete favorisce l’insorgenza e lo sviluppo dell’AMI. Per i pazienti con IMA con diabete, la prognosi è relativamente sfavorevole e il tasso di mortalità è elevato. L’iperglicemia al momento del ricovero è un fenomeno comune nei pazienti con IMA. Studi epidemiologici hanno dimostrato che l’iperglicemia è presente in circa il 25%-50% dei pazienti con IMA ed è considerata un fattore prognostico efficace , indipendentemente dal fatto che abbiano o meno il diabete. Ricerche successive hanno suggerito che livelli elevati di zucchero nel sangue al momento del ricovero potrebbero predire una prognosi sfavorevole a breve termine per i pazienti con IMA senza diabete e che la mortalità intraospedaliera aumenta con l’aumento dei livelli di glucosio nel sangue, ma il suo valore prognostico nei pazienti con IMA rimane controverso.

Ad oggi non è stato raggiunto alcun consenso sul valore dell’iperglicemia al momento del ricovero nei pazienti con IMA. I meccanismi del metabolismo del glucosio sono diversi tra i pazienti con diabete e quelli senza diabete, quindi il valore soglia del glucosio sierico al momento del ricovero per prevedere la mortalità dovrebbe essere diverso. Tuttavia, la maggior parte degli studi utilizzava la stessa soglia prognostica indipendentemente dal fatto che il diabete esistesse o meno, il che ha influenzato in una certa misura l’effetto predittivo della glicemia al momento del ricovero, soprattutto nei pazienti con IMA e diabete.

Pertanto, questo studio ha cercato di indagare il valore soglia significativo della glicemia al ricovero per predire gli eventi avversi nei pazienti con IMA con o senza diabete e di fornire ai medici un punto di attivazione per la terapia ipoglicemizzante.

Sfondo

La soglia ottimale di iperglicemia al momento del ricovero per identificare i soggetti ad alto rischio in pazienti con infarto miocardico acuto (IMA) e il suo impatto sulla prognosi clinica non sono ancora chiari.

Metodi

Abbiamo esaminato retrospettivamente 2.027 pazienti con IMA ricoverati da giugno 2001 a dicembre 2012 nel database "Medical Information Mart for Intensive Care III". Valori di cut-off significativi della glicemia al ricovero (Glucose_0) per predire la mortalità intraospedaliera nei pazienti con IMA con e senza diabete sono stati ottenuti dalla curva ROC (Receiver Operating Characteristic), quindi i pazienti sono stati assegnati a gruppi con iperglicemia e senza iperglicemia secondo i corrispondenti valori di cut-off. Gli endpoint primari erano l’ospedalizzazione e la mortalità a 1 anno.

Risultati

Tra i 2.027 pazienti , la morte si è verificata in 311 pazienti (15,3%). Secondo la curva ROC, i valori cut-off significativi di Glucose_0 per prevedere la mortalità ospedaliera erano 224,5 e 139,5 mg/dL rispettivamente nei pazienti con diabete e senza diabete.

La mortalità intraospedaliera e a 1 anno del sottogruppo con iperglicemia era superiore a quella del gruppo corrispondente senza iperglicemia (p < 0,01).

Dopo l’aggiustamento, indipendentemente dallo stato del diabete, l’iperglicemia al momento del ricovero era associata a un aumento significativo della mortalità intraospedaliera nei pazienti con IMA.

Per i pazienti con IMA senza diabete , l’iperglicemia al momento del ricovero era correlata positivamente con l’aumento della mortalità a 1 anno (HR, 1,47; IC al 95%, da 1,18 a 1,82; p=0,001). Tuttavia, questa tendenza è scomparsa nei pazienti con diabete (HR, 1,35; IC al 95%, da 0,93 a 1,95; p = 0,113).

Figura : Curva ROC di Glucose_0 che prevede la mortalità intraospedaliera nei pazienti con IMA. (A) La curva ROC di Glucose_0 per prevedere la mortalità intraospedaliera dei pazienti con IMA affetti da diabete. (B) La curva ROC di Glucose_0 per prevedere la mortalità intraospedaliera dei pazienti con IMA senza diabete. IMA, infarto miocardico acuto; AUC, area sotto la curva; Glucose_0, glicemia al momento del ricovero; ROC, caratteristica operativa del ricevitore .

Conclusione

Nel complesso, il valore predittivo dell’iperglicemia al momento del ricovero era simile tra i pazienti con e senza diabete con IMA per la mortalità intraospedaliera. Tuttavia, in termini di prognosi a lungo termine, l’iperglicemia al momento del ricovero era un predittore indipendente dei pazienti con IMA senza diabete , piuttosto che con diabete.

Pertanto, soprattutto per i pazienti non diabetici con IMA, sono molto importanti strategie di trattamento ipoglicemizzante tempestive ed efficaci e misure infermieristiche.

Discussione

Questa ricerca è stata progettata per analizzare il potenziale predittivo di Glucose_0 sulla prognosi nei pazienti con IMA con e senza diabete e determinare le stratificazioni del rischio attraverso valori cut-off significativi. Abbiamo scoperto che la mortalità intraospedaliera nel gruppo con iperglicemia era marcatamente più alta rispetto al gruppo senza iperglicemia, indipendentemente dal fatto che fosse associata o meno al diabete. In particolare, un Glucose_0 pari a ≥139,5 mg/dL era uno dei predittori di mortalità a 1 anno nei pazienti con IMA senza diabete. In confronto, l’iperglicemia al momento del ricovero non era predittiva della mortalità a 1 anno nei pazienti con diabete.

L’iperglicemia al momento del ricovero è una condizione importante e spesso trascurata che può avere conseguenze pericolose per la vita.

Alcuni potenziali meccanismi potrebbero spiegare i risultati della nostra ricerca. L’iperglicemia aumenta il fattore di adesione cellulare, provoca l’aggregazione dei leucociti nei capillari, accorcia l’emivita del fibrinogeno, aumenta il peptide A del fibrinogeno e il fattore VII della coagulazione, aumenta l’aggregazione piastrinica, aumenta la trombosi piastrinica e riduce la vasodilatazione endotelio-dipendente, che aumenta significativamente l’area di ​​AMI, riduzione della funzione cardiaca e aumento della mortalità.

Abbiamo notato che la glicemia al ricovero e la conta dei globuli bianchi dei non sopravvissuti erano significativamente più alti di quelli dei sopravvissuti. Ciò era coerente con studi precedenti, che indicavano che l’iperglicemia è correlata all’infiammazione . Inoltre, l’iperglicemia è correlata anche ad un aumento degli acidi grassi liberi e ad un prolungamento dell’intervallo QT, che portano alla comparsa di aritmia ventricolare e all’eliminazione del precondizionamento ischemico. Abbiamo osservato che la percentuale di aritmie ventricolari nei non sopravvissuti era più elevata, il che è coerente con le conclusioni di ricerche precedenti secondo cui l’iperglicemia era positivamente correlata con le aritmie maligne.

Cosa si sa già su questo argomento?

• L’iperglicemia al momento del ricovero è comune nei pazienti con infarto miocardico acuto (IMA).
   
• L’iperglicemia al momento del ricovero è un fattore predittivo di prognosi sfavorevole a breve termine nei pazienti con IMA.

Cosa aggiunge questo studio

• L’iperglicemia al momento del ricovero era un marker di alto rischio di mortalità intraospedaliera nei pazienti con IMA, indipendentemente dalla presenza o assenza di diabete.
   
• Il valore soglia significativo della glicemia al momento del ricovero per predire la mortalità intraospedaliera nei pazienti diabetici con IMA era notevolmente superiore a quello dei pazienti non diabetici.
   
• Per la mortalità a 1 anno, l’iperglicemia al ricovero era un predittore indipendente dei pazienti non diabetici con IMA piuttosto che dei pazienti diabetici.

Come questo studio potrebbe influenzare la ricerca, la pratica o la politica

• Per i pazienti con IMA non diabetico con iperglicemia al momento del ricovero, durante il ricovero devono essere eseguiti uno stretto controllo della glicemia e misure terapeutiche più aggressive.